病例资料：
患者男，56岁，因上腹部不适伴纳差2个月余入院。患者半年前曾行肝癌根治术，术后予伽马刀放射治疗13次（具体诊疗过程不详），2个月前无明显诱因下出现上腹胀，伴食欲减退，外院上腹部增强CT检查示残肝内多发转移灶、胃体下部及胃窦部胃壁增厚水肿伴周围多发小淋巴结，外院胃镜检查见胃窦一深溃疡形成、底覆白苔、周围黏膜隆起（提示放射性胃炎），活检病理提示（胃窦）黏膜慢性炎伴纤维肉芽肿组织增生及表面大量炎性坏死渗出（符合慢性溃疡组织），予抑酸护胃、护肝等综合治疗后症状较前好转。
入院体检：精神欠佳，消痩貌，腹平软，右上腹可见一斜形手术疤痕，长约15cm，肝脾肋下未及。患者有“2型糖尿病”病史10年，诉近3个月体质量下降约10kg。
入院后血红蛋白波动在67～90g/L。腹部B超检查提示：肝内多发占位，门静脉内栓子形成；胆囊壁毛糙增厚，胆囊内稍高回声（胆泥沉积、胆囊结石可能）；胰脾未见明显异常。
入院20余天后行肝动脉化疗栓塞术示：肝右叶原发性肝癌。入院2个月后查体：剑突下可触及包块，质软，表面光滑，活动度尚可。复查上腹部CT示：肝癌介入术后，肝门部多发淋巴结转移；胆囊壁增厚；脾大。胃镜检查示：胃窦部严重变形，后壁及小弯侧可见片状浅溃疡，表面覆新鲜血痂，幽门偏位，黏膜明显充血水肿（图1）；活检病理示：（胃窦）黏膜中至重度慢性炎，见片状炎性坏死渗出及出血组织（图2）。
??????图1入院后胃镜检查1a、1b、1c：胃窦部严重变形，黏膜明显充血、水肿，后壁及小弯侧可见片状浅溃疡，表面覆新鲜血痂；1d：幽门偏位，黏膜充血、水肿
????图2胃窦溃疡边活检组织病理提示浅表黏膜，中至重度慢性炎症，可见片状炎性坏死渗出及出血组织HE×
诊断：放射性胃炎。
病程中患者时有低热，给予抗感染、抑酸护胃、胃肠起搏、输血及激素治疗，同时给予护肝及营养支持等对症处理后行原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗，患者食纳、腹胀较前好转出院。随访2个月，患者精神食欲仍较差，时有腹胀，大小便尚可。
讨论
对于消化道黏膜来说，放疗时最易受损的部位是小肠，而胃部的损伤程度相对较轻，故放射性胃炎的报道及研究相对较少。目前临床报道的放射性胃炎常见于食管癌根治术后、肝癌腹膜后淋巴结转移、胃腺癌、胰腺癌等放疗后。通常情况下，胃能够耐受40Gy以下的剂量，当受到55Gy并维持4～5周以上时，就会发生放射性胃炎，剂量再高可引起溃疡、出血甚至穿孔。对于相同照射剂量，胃窦部和幽门前区较胃体部敏感，因而其损伤也会较重。糖尿病和高血压等系统性疾病不利于维持血管系统的稳定，可加重放射线对正常组织的损伤。
放射性胃炎的病理改变主要取决于放射线对胃黏膜细胞和血管结缔组织的损伤程度。在疾病早期，主要表现为胃黏膜细胞的急性炎症，病变常为弥漫性，此时如果经适当的干预治疗，细胞功能尚可恢复。随着损伤的进一步加剧，黏膜下血管性病变逐渐发生，最终进展为闭塞性动脉内膜炎、血管炎、内皮增殖，导致黏膜缺血、溃疡、毛细血管扩张和纤维化，这种改变可能是长期的，而且会进行性加重。
放射性胃炎患者临床主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀及体质量下降，严重者甚至可出现呕血及黑便。放射性胃炎在症状上与一般胃炎很难鉴别，但其内镜下表现与一般胃炎有明显差异，表现为黏膜弥漫充血出血、多发毛细血管扩张、浅或深溃疡、疤痕形成。放射性胃炎的溃疡通常较大，伴有变形，且多发生于幽门部，与一般消化性溃疡鉴别较困难，确诊主要靠既往胃病史及放疗史。本例患者有糖尿病及肝癌根治术史，放疗前无胃部疾病史，放疗后出现腹胀、纳差等表现，胃镜及病理检查均符合放射性胃炎表现，患者放射性胃炎诊断明确。故临床上有放疗史，放疗后出现上腹部症状时，应首先考虑放射性胃炎可能（尤其是既往无胃部相关疾病史者），结合胃镜特点，除外肿瘤复发及转移，一般即可诊断。
?
原标题：《放射性胃炎一例》；作者：南京医院消化??科?肖飞杨树平马晶晶于莲珍施瑞华林琳；期刊来源：《中华消化内镜杂志》
