据澳大利亚布里斯班一家从医院报导，一名45岁男性患者于年行心脏移植手术治疗缺血性心肌病，患者既往史报告有房颤、房补、高血压、血脂异常和抑郁症。移植后第14天发现使用他克莫司，骁悉和泼尼松龙时发生轻度排斥反应。因此调整剂量，在第35天，发生了心脏Ⅰ级和Ⅱ级传导阻滞，怀疑有病情有恶化趋势，需要用异丙肾上腺素及甲泼尼龙mg冲击治疗，并且甲泼尼龙每天从30mg增加至80mg。患者的术后在ICU发生了复发性败血症，透析依赖性急性肾损伤（AKI），心包积血和外周循环缺血，需要在30天内行膝下截肢术。移植术后第40天，使用上述免疫抑制方案的同时，阻断ICU的机械通气的同时对患者上腹部疼痛进行详细检查。发现患者的血红蛋白从g/L将至88g/L。白细胞计数升至31x，血小板将至95x/L，胆红素升高至41μmol/L，显著升高的γ-GT为0U/L，碱性磷酸酶为U/L，转氨酶中度升高。平扫CT提示胆囊内略高密度影（75HU），右侧paracolic沟以及骨盆内血肿，胆囊壁不能识别（如图1）。随后，腹部彩超提示胆囊腔内有液体进入腹腔，胆囊底部有缺损（如图2）。随即急诊下行腹腔镜胆囊切除术和腹部冲洗引流术，术中发现胆囊坏死并穿孔，伴有中等体积的腹腔积液（如图3）。
图1.心脏移植后第40天，45岁男性腹痛患者的非造影螺旋腹部CT
图2.针对性的上腹部超声检查显示连续的血容量，穿过胆囊底部的缺陷（箭头）。
图3.术中照片显示坏死性穿孔胆囊，中等容积血肿。
术后随之而来的是重症监护室的长期恢复，主要预防真菌感染性心内膜炎，移植后淋巴组织增生性疾病和肺栓塞等恶心心脏骤停事件。移植后8个月患者出院，回到家中持续使用依维莫司，他克莫司和泼尼松龙的抗排斥方案，同时行物理疗法，考虑下肢假体，无胆囊切除后远期并发症。
结论非结石性胆囊炎（ACC）是普通外科常见疾病之一，在ACC诊断明确的情况下，超声可以在血液动力学稳定的患者中准确诊断。然而，心脏移植和免疫抑制剂使用的状态下，其临床症状和体征易被掩盖，实验室检查会有偏差，而放射诊断在胆囊穿孔过程中发挥了重要的作用，避免了致命性后果的发生。
医博士编译自：SagiC,LavanaJ,FranzR,etal.Spontaneousacalculousgallbladderperforationpost-cardiactransplantation.BMJCaseReports.;pii:bcr--.doi:10./bcr--.
作者：蒲公英
来源：医博士
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