呼和浩特治好白癜风的医院 http://m.39.net/pf/a_5188934.html为了保证lC术中的安全，外科医生非常有必要遵循相关手术安全步骤，以下就是18年东京指南中要求遵循的手术安全步骤：如果胆囊张力过高影响手术视野，需要行胆囊穿刺解压；有效地胆囊牵引，充分暴露胆囊三角，明确边界；首先解剖分离胆囊颈部后方包膜，牵引胆囊表面至rouvieres沟上方；全程保持胆囊解剖平面；解剖分离胆囊床下三分之一，达到关键安全视野（criticalviewofsafety,CVS）；游离胆囊管及胆囊动脉，完成CVS。补救措施那么对于粘连十分严重等造成的复杂LC，当术中无法达到满意的CVS时，需要有替代的补救方案，在13年东京指南中，开放手术是复杂LC无法安全进行时唯一的补救措施；18年东京指南则更新了，除了可以选择开放手术外，还可以选择胆囊次全切，可以残留部分胆囊，次全切又包括，残余胆囊敞开不关闭，只关闭胆囊管和封闭残余胆囊的两种术式；另一方案则是选择胆囊底部优先，也就是逆行切除胆囊，再最后解剖胆囊三角。但是这几种术式具体如何选择，18版东京指南也未提及。（1）中转开腹手术如果因不能显露相应解剖结构而难以继续实施腹腔镜胆囊切除术，应将中转开腹手术作为首选的处理方法之一。一项研究纳入了-医院出院样本中万例因急性胆囊炎进行的腹腔镜胆囊切除术，发现中转开腹率为9.5%。与中转开腹风险增加独立相关的因素包括高龄、美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级较高、男性、存在急性胆囊炎或胆管结石、胆囊壁增厚和胆管扩张。应该注意到，对于急性胆囊炎患者，中转开腹胆囊切除术不一定能避免胆管损伤。在从腹腔镜胆囊切除术转为开腹手术的例患者中，有6.0%发生胆管损伤，7.7%出现胆瘘，胆道并发症总体发生率为13.7%。（2）逆行胆囊切除术在分离困难的腹腔镜胆囊切除术中还可采取逆行切除法，当难以分离胆囊三角时，可将胆囊从底向下从肝床上分离，直至到达胆囊三角。由于缺乏牵引且胆囊颈仍附着在肝床上，寻找适合的初始分离平面有一定难度。（3）胆囊次全切除术如果无法确定安全解剖，不妨退一步考虑“胆囊次全切除术”等其他措施来避免胆管损伤。“胆囊次全切除术”是指在胆囊颈上方切开胆囊，取出所有胆石，并保留胆囊颈以保护包含重要结构（如胆总管）的区域。胆囊次全切除术有两种术式：旷置式和重建式。旷置式胆囊次全切除术是将胆囊颈切开旷置；虽然可以通过腔内荷包缝合来关闭胆囊管，但多数情况下此类患者的胆囊管已经闭锁，故可能并没有这个必要。重建式胆囊次全切除术则是通过缝合或吻合器闭合胆囊颈部。最后要说的是，对于困难胆囊切除术，可积极应用各种影像学方法来定位解剖结构、指导分离及避免胆管损伤。如术中胆管造影、术中超声、荧光成像等。评论1.医院进修时，遇到一例重症胰腺炎剖腹引流术后一年的胆囊结石患者，原以为会首选开腹胆囊切除。由郑明华教授主刀胆囊切除，第一个孔选择左下腹开放进腹，腹腔还是很严重的粘连；胆囊三角解剖，看不到，都是粘连……术中问郑教授，这样为啥不开刀，更安全；其回答：手术时间虽长，但是术后患者恢复快，没有腹腔镜不能切的胆囊，安全也是有保障的。手术时间两个半小时，虽比腹腔镜右半、TME长，但是患者两天后顺利出院。困难胆囊切除，方式如何选择，主要还是看主刀医生的经验和技术。2.自年主刀LC以来只中转了2例，1例怀疑胆囊癌中转，1例因十二脂肠黏连致密怕损伤肠管中转，无一例胆道损伤发生，其实只要技术过硬，足够耐心，经验丰富需要中转的LC的确不多，腔镜下难做的胆囊，开腹手术也不见得简单，运用好浆膜下分离技术、钝性分离技术、逆行分离技术和纱布压迫止血等技术，常规用标准4孔法基本上可以顺利完成99%的LC。3.胆囊手术，不管是简单还是复杂，再重视也不为过，确实困难的开腹保证安全，手术的前提是安全，一旦出现胆道损伤，对于患者和医生都是毁灭性的打击！预览时标签不可点
