腹腔镜胆囊切除，是肝胆外科医生的起点，也可能是终点。胆道损伤对患者而言是永久的痛，如何规避胆道损伤是肝胆外科医生的基本技能，但实际操作起来还需要长期的经验积累。
一正常解剖标识首先要熟悉几个解剖学标识别。
1.胆囊三角：
胆囊淋巴结通常位于胆囊动脉的表面，是定位动脉的标志。术中一定要仔细辨别。
2.胆囊板概念：位于胆囊床的扁平卵圆形纤维片，是肝脏鞘/板系统的一部分，延伸到肝门变窄成为一种粗壮的索状结构，术中要留给肝脏，减少出血。3.Rouviere沟辨识，它是划分胆囊切除安全区的重要标志。
4.固定的解剖标识：脐裂，它是肝左外叶的分界线，是定位大局的重要解剖结构。
二必知变异要熟练掌握肝胆动脉和胆管的变异。
1.血管变异：
79%胆囊性动脉是一支，起于肝右动脉。81.5％穿过胆囊三角，分成前后两支供给胆囊。急性炎症时可能闭塞，甚至呈条索状。当发现胆囊管固定淋巴结时，其后方可以找到胆囊动脉。
当胆囊动脉来自胃十二指肠或左肝动脉时，它不会通过胆囊三角，需要仔细辨认。肝右动脉也有13%的变异。避免损伤的前提是精细解剖。
2.胆囊管变异
胆囊管通常长2-4厘米，宽2-3毫米。它可能先天不存在（非常罕见）或很长（5厘米或更长）。
A：带角度插入的正常图案;B：异常右肝（截面）导管中的胆囊管插入;C：胆囊管-平行过程。胆囊管可能长而安静，可能与壶腹附近的肝总管（CHD）相连;D：由于炎症引起的动脉导管的融合;E：由于胆囊颈部受累的结石导致胆囊管短缺/消失
三困难胆囊有哪些1.萎缩性胆囊
2.严重肝硬化胆囊
3.急性期胆囊（超过3天）
4.有Mirizzi综合征的存在的胆囊
5.有胆囊管结石胆囊。可能导致HC三角形（感兴趣的主要手术区域）中的瘢痕形成，使得可能难以确定实际的解剖结构并安全地识别胆囊管和胆囊动脉。
发现困难一定要请教更有经验的外科医生寻求帮助，减少胆道损伤。
四如何规避风险1.熟知固定的4个解剖标识。
2.熟知难治胆囊的危险因素，有危险意识。
3.手术中超声应用。
4.术中胆道造影，初步了解胆囊的形状。
5.瘢痕胆囊三角需要逆行胆囊切除，或部分切除。
6.急性期胆囊适宜先行胆囊穿刺置管引流，待感染控制后再行手术。
7.困难胆囊中转开腹，不能凭运气，勉强腔镜。
8.能量控制与精细操作：（1）保持低设定（≤30W）以避免电流流向胆管;（2）轻轻拉动后一次分开少量组织，以避免钩烧后跟对深层结构造成伤害;（3）间隔2-3秒间歇性短脉冲电流，避免热扩散到胆管;（4）避免在轻快出血的情况下盲目使用烧灼。
五胆管损伤的补救及时中转开腹。
1.一期胆管端端吻合、T管引流：前提胆管缺损小。
2.胆肠吻合：适于胆管缺损较大的患者。
总结胆道损伤可导致严重的发病率，胆道损伤仍然是肝胆手术中医疗事故索赔的最常见原因。因此医生应该具有风险意识。并具备一下技能：（1）熟悉精细解剖；（2）操作精细及时使用救助技巧;（3）胆囊管和胆囊动脉正确确认；（4）解剖模糊一定要终止操作;（5）可以借助术中造影或超声。
参考文献
《胆道外科学难点与盲点》
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