超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜胆囊切除术

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期

超声引导下腹横肌平面阻滞作为多模式镇痛广泛用于腹部手术镇痛[1,2]。腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术可减少阿片类药物用量[3,4]。腰方肌阻滞是一种腹部躯干阻滞的方法，可用于腹部手术患者的术后镇痛[5]。在下腹部手术(剖宫产术和腹腔镜卵巢术等)腰方肌阻滞镇痛效果较好[6,7]。本研究以腹横肌平面阻滞作为对比，评价超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的效果。

资料与方法

本研究获本院医学伦理委员会批准(-12)，并与患者签署知情同意书。择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄18～64岁，性别不限，体重指数20～27kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，预计手术时间1h，无精神失常和神经性疾病病史，无镇静镇痛药物成瘾史。采用随机数表法分为2组(n＝30)：超声引导下腹横肌平面阻滞组(T组)和超声引导下腰方肌阻滞组(Q组)。

入室后常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。建立静脉通路，注射丙泊酚2.5mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg诱导气管插管后接呼吸机行机械通气，静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，麻醉诱导后，手术开始前T组行双侧腹横肌平面阻滞，Q组行双侧腰方肌阻滞，每侧0.25%(批号：NATM，AstraZeneca公司，英国)20ml，所有神经阻滞均由同一位麻醉医生完成。记录神经阻滞操作时间，观察并记录神经阻滞的误入腹腔、血管神经损伤等并发症。手术结束前静脉注射托烷司琼5mg和氟比洛芬50mg，2组均采用术后自控静脉镇痛，配方为0.1%吗啡50ml，无背景剂量，PCA剂量为1ml，锁定时间5min。维持VAS评分≤3分。

腹横肌平面阻滞的操作方法：患者取仰卧位，消毒铺巾后，将高频线阵探头(Sonosite公司，美国)置于髂嵴和肋缘之间的腋中线或腋前线处，与身体长轴垂直，可见3层肌肉，由浅向深1次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，使用22G神经阻滞针将局麻药注射到腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙。腰方肌阻滞的操作方法：患者取仰卧位，低频凸振探头(Sonosite公司，美国)髂嵴和肋缘之间的腋中线或腋前线处，与身体长轴垂直，探头向背后滑动至腰方肌后缘清晰可见，将局麻药注射到腰方肌竖脊肌之间。

于术后2、4、6、12、24和48h时记录吗啡累积用量。镇痛期间观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、镇静过度和呼吸抑制等不良反应的发生情况。

采用SPSS21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分为数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者一般情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T组比较，Q组术后6、12、24和48h吗啡累积用量降低(P0.05)。见表2。

T组和Q组神经阻滞操作时间分别为5.0±1.2和(5.4±2.0)min，差异无统计学意义(P0.05)。2组均未见恶心、呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静和呼吸抑制等不良反应及神经阻滞操作有关并发症发生。

讨论

本研究以术后吗啡累积用量为主要观察指标，设定较对比组降低15%为有效，当检验效能1－β＝0.9，显著标准α＝0.05时，计算出n＝25，病例脱失率设为15%，确定样本量为30例。根据局麻药注射部位不同分为侧路、后路和前路腰方肌阻滞[8]。前路腰方肌阻滞主要用于下肢手术，侧路腰方肌阻滞和后路腰方肌阻滞主要用于腹部手术，而侧路腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞注射部位和效果极其相似，因此本研究采用后路腰方肌阻滞，与临床上广泛应用的腹横肌平面阻滞进行比较。参照预试验结果，本研究采用罗哌卡因浓度为0.25%。

本研究结果显示，与T组比较，Q组术后6、12、24和48h吗啡累积用量降低，提示后路腰方肌阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的效果优于腹横肌平面阻滞。研究表明，单次20ml罗哌卡因的腰方肌阻滞，其阻滞范围可覆盖T7-T12，持续时间可达24h，与其它腹壁阻滞如：腹横肌平面阻滞或腹直肌鞘阻滞比较，其阻滞范围更广，持续时间更长[7]，临床效果更好，其观点支持本研究。腰方肌阻滞广泛且时间持久的原因可能与局麻药物通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁有关[9]。

本研究中资深麻醉医生实施双侧后路腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞操作时间均在5min左右，后路腰方肌阻滞的注射部位更表浅，超声图像更清晰，操作技术更简单；和腹横肌平面阻滞一样，后路腰方肌阻滞可在患者平卧位下完成，对于需要平卧位下腹腔镜胆囊切除术的患者，减少体位变动。本研究中2组均未见恶心、呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静和呼吸抑制等不良反应及神经阻滞操作有关并发症发生。有研究表明，侧路腹横肌平面阻滞主要阻滞范围在T10-T12，双侧肋缘下腹横肌平面阻滞＋侧路腹横肌平面阻滞可有效阻滞T7-T12[10]。穿刺部位多，增加操作时间和局麻药用量，相关并发症多。后路腰方肌阻滞单点注射就可有效阻滞T7-T12，更简便可行。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效果优于腹横肌平面阻滞。

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