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梁霄，蔡秀军．腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状与思考[J]．中华外科杂志，，57（9）：-．
腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状与思考梁霄 蔡秀军
｛浙江大学医院普通外科｝
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，因其早期症状隐匿，诊断时往往处于进展期，预后极差，5年生存率仅为5%~14%[1,2,3]。近年来，随着微创外科的不断发展，临床上腹腔镜胆囊切除术得到广泛普及，术中或术后意外发现胆囊癌的情况也明显增加[4,5]。目前对于意外胆囊癌尚无统一的诊治指南。一般认为意外胆囊癌的诊断标准为：患者因胆囊良性疾病（如胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、急性胆囊炎等）而接受胆囊切除术，术前相关检查（包括肿瘤标志物、腹部超声、CT和MRI等）未提示任何恶性肿瘤的可能，而在术中行冰冻切片发现恶性胆囊肿瘤，或在术后常规病理学检查时被发现。据相关报道，胆囊切除术后意外胆囊癌的发生率为0.25%~3%[6,7]。目前，腹腔镜根治性手术在胃癌、结直肠癌等消化系统恶性肿瘤治疗中已逐步推广[8,9,10,11,12,13,14]，在肝癌中也有一定报道[15,16]。但在胆囊癌方面，微创手段是否适合进行根治性的切除尚存在争议。
一、腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状（一）极早期意外胆囊癌的治疗
意外胆囊癌患者往往术前未被怀疑患有恶性肿瘤，而因良性胆囊疾病接受治疗，因而选择了腹腔镜手术治疗。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，意外胆囊癌的发生率日益增长。对于T1b期及以上的意外胆囊癌，一般建议中转开腹行根治性手术。但对于Tis期和T1a期的意外胆囊癌，在保证切缘阴性的情况下，单纯腹腔镜胆囊切除术后几乎都可以获得满意的5年生存率[17,18,19,20]，并不需要再追加根治性手术。
（二）分期腹腔镜检查
胆囊癌患者在接受手术之前均需进行全面的影像学检查评估，以排除远处转移，包括增强CT、增强MRI或PET-CT等。但即便联合以上多项检查，也存在遗漏微小转移病灶的风险，导致晚期患者接受了不必要的开腹手术。分期腹腔镜检查指在胆囊癌患者进行开腹根治性手术之前，进行腹腔镜探查以明确有无转移，并明确分期。一般认为腹腔镜探查能够辨别出影像学检查难以发现的微小的播散病灶。Agarwal等[21]进行的旨在评估分期腹腔镜检查作用的前瞻性研究肯定了这一结果，该研究纳入了例诊断为原发性胆囊癌的患者，结果显示，腹腔镜下治疗局部进展期胆囊癌患者的作用大于早期病例（25.2%比10.7%，P=0.02）；而在局部晚期肿瘤中发现不可切除疾病和可检测病变的准确性与早期肿瘤相似。采用分期腹腔镜探查可有效避免55.9%的不可切除胆囊癌患者接受不必要的开腹探查手术。结合腹腔镜下超声探查可进一步提高腹腔镜探查的诊断效率。NCCN指南推荐对于术前确诊胆囊癌但影像学检查未发现转移病灶的患者，或发现可疑转移病灶但又不适合穿刺活检的患者，均建议在开腹手术前行腹腔镜探查。而对于意外胆囊癌患者，分期腹腔镜探查的价值较普通胆囊癌似乎更低。因为意外胆囊癌往往处于相对早期，发生播散转移的可能性很小。但意外发现的胆囊癌中也存在相当一部分可能发生腹腔播散转移的高危患者，如在第一次胆囊切除术中发生胆囊破裂或穿孔的患者，以及胆囊切除后病理学检查结果提示局部浸润深度为T3期、分化程度为低分化或切缘阳性的患者。对于这部分患者，在二次根治性手术之前进行腹腔镜探查具有临床价值[22]。
（三）腹腔镜胆囊癌根治术的探索
随着腹腔镜技术的发展及微创理念的普及，很多疾病的治疗方式也在逐渐发生改变，腹腔镜手术似乎不再是胆囊癌治疗的绝对禁忌，成为治疗早期肿瘤病例的一种可选择的方法。越来越多的中心在进行相关的尝试，Shirobe和Maruyama[23]的一项研究纳入了11例T1b期和T2期胆囊癌患者，其中4例术前确诊，7例为意外胆囊癌，11例患者均接受了腹腔镜胆囊癌根治术；结果显示，T1b期患者5年生存率达到了%，T2期患者的5年生存率也达到了83.3%，而且其中1例还是因非肿瘤原因死亡，腹腔镜胆囊癌根治术显示了良好的手术安全性和肿瘤治疗效果。Itano等[24]的研究纳入了30例T2期胆囊癌患者，其中16例行腹腔镜根治术，14例行传统开腹根治手术；结果显示，腹腔镜组患者均未出现需要中转开腹手术的情况，腹腔镜组与开腹组相比，在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量等方面均无差异，而腹腔镜组在术后住院时间方面较开腹组有明显优势（9.1d比21.6d，P=0.），且平均随访37个月后所有患者均未出现肿瘤复发。另一项研究报道了18例行腹腔镜胆囊癌根治的病例资料，患者均获得了R0切除且无中转开腹手术病例，平均随访59个月后，5年生存率达到80.7%[25]。Piccolo和Piozzi[26]的一项系统性综述纳入了9项研究共例胆囊癌患者，其中大部分为T2期；结果显示，所有研究均无围手术期死亡病例，也未报道严重的术后并发症，5年生存率为68.75%~90.7%。虽然以上研究获得了看似令人满意的结果，但这些研究均不是随机对照研究，纳入的病例数较少，所得结论说服力较低，尚不足以论证腹腔镜技术在胆囊癌根治中的优势。
二、腹腔镜技术在胆囊癌诊治中应用的一些思考微创时代腹腔镜技术不断打破其原有的局限性，并对原有观念进行了重新定义。目前腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用十分有限，NCCN指南在胆囊癌的手术治疗中也未对腹腔镜根治术进行推荐。一般认为，腹腔镜技术在胆囊癌治疗中的争议主要包括两点：（1）腹腔镜手术是否会增加切口种植及腹腔转移的风险。腹腔镜手术被认为增加了胆囊切除过程中胆囊穿孔、破裂和癌细胞伴随胆汁播散至腹腔的风险。又因气腹具有汽化作用和"烟囱"效应、二氧化碳可能降低机体免疫力，因此，增加了癌细胞的扩散风险。此外，切除后的标本组织经切口取出及受污染的器械频繁通过Trocar也可能增加癌细胞的种植风险。（2）标准的胆囊癌根治术包括了肝脏楔形切除及肝十二指肠韧带的淋巴结清扫，部分病例甚至需要进行胆总管切除及胆肠吻合。在腹腔镜下能否安全、高质量地完成上述步骤尚无法确定。我们认为，应当进行严格的循证医学研究，对腹腔镜技术在胆囊癌诊治领域存在的问题进行明确。
（一）切口种植和腹腔转移问题
有学者猜测术中胆囊破裂或穿孔会导致肿瘤细胞的播散或气腹播散，这也是目前关于腹腔镜胆囊癌治疗最大的争议。但我们也注意到，在早期实行腹腔镜胆囊手术时，标本取出往往采用抓钳经Trocar拖出，这样不仅导致标本与切口直接接触，抓取过程中还存在胆囊破裂的风险。取物袋的使用能够有效避免这一风险，即便取出标本过程中胆囊破裂，取物袋也能有效将其与腹壁切口隔离。我中心自广泛使用取物袋后，发现意外胆囊癌患者很少出现戳孔转移。我中心曾报道过4例诊断明确的Ⅰ期或Ⅱ期胆囊癌患者行腹腔镜根治术，均未出现戳孔种植及腹腔转移[27]。有学者提出术中精细操作也许可以避免胆囊破损，而取物袋的使用能够降低切口种植转移的风险[28]，但尚需要进一步的研究加以论证。
腹腔镜技术已经在其他消化系统肿瘤领域广泛开展，在胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤的腹腔镜手术中同样面临着因建立气腹导致的汽化作用和"烟囱"效应，以及肿瘤组织取出时污染切口的风险。但目前的研究结果显示，腹腔镜与开腹手术治疗胃癌和结肠直肠癌等疾病的手术安全性和肿瘤治疗效果相似[8,9,10]，似乎未增加肿瘤腹腔转移及切口种植的风险。因此有学者提出，对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）胆囊癌，特别是意外胆囊癌行腹腔镜根治术似乎是顺理成章的[29]。不过这更多是基于经验作出的推论，腹腔镜技术是否适宜在胆囊癌治疗领域广泛开展还需要更多高质量的循证医学证据加以明确。
（二）腹腔镜下能否完成复杂的肝脏切除并获得满意的淋巴结清扫效果
目前在肝癌治疗领域，关于腹腔镜肝切除术的应用逐年增多，其中不乏关于右半肝切除、尾状叶切除等复杂的肝脏切除手术的报道。我中心常规开展了复杂的腹腔镜肝切除手术[30,31,32]。Ciria等[33]的一项Meta分析共纳入28项比较腹腔镜与开腹肝切除术的研究，其中5项针对肝功能为Child-Pugh分级为A级的肝硬化患者（例），11项针对孤立肿瘤（3例），16项针对小部分肝切除（例），3项针对大部肝切除（例），另有3项（例）不能归入以上亚组，结果显示，腹腔镜肝切除术显示出了更好的短期预后，特别是对于小部分肝切除患者。而开腹肝切除术只在大部分肝切除亚组中表现出可以缩短手术时间的优势，二者长期预后无显著差异。对于胆囊癌的淋巴结清扫，特别是早期胆囊癌（Ⅰ、Ⅱ期）只需要清扫肝十二指肠韧带淋巴结及肝总动脉旁淋巴结，其难度及技术要求并不高于胃癌等疾病，而后者在腹腔镜下治疗早已成熟开展并得到广泛认可。Itano等[24]的研究结果表明，腹腔镜胆囊癌根治术与开腹手术相比淋巴结清扫数量并无差异。因此我们认为，单纯从技术层面来讲，目前的腹腔镜技术可以满足早期胆囊癌治疗的要求。但必须注意的是，追求微创化的治疗方式并不是恶性肿瘤治疗的根本目的，长期预后的改善才应该是外科医师不断求索的最终目标。目前来说，腹腔镜技术对于胆囊癌治疗的可行性并未经过充分的验证，广大外科医师对于腹腔镜胆囊癌根治术的开展仍需保持谨慎的态度。期待未来有大宗的长期随访数据及高质量的随机对照试验研究能够为腹腔镜技术在胆囊癌治疗中的应用提供更加明确的指导。
综上所述，腹腔镜探查可以进行胆囊癌的分期，使部分胆囊癌患者避免接受开腹手术；胆囊癌的微创治疗方面，尽管对于经验丰富的微创肝胆外科医师来说在技术上是可行的，但在长期预后方面尚需高质量前瞻性的大宗病例的临床研究加以论证。
（参考文献略）
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