腹腔镜解剖性肝切除早期开展较困难，学习曲线较长，出血、胆漏等并发症较多。完全腹腔镜下肝外Glisson鞘内解剖性肝切除操作相对简单，可直视下精准结扎肝动脉及门静脉，阻断预切除肝脏血流。本文中，小梯将分享蚌医院刘会春教授团队对于这一血流阻断技术在各类全腹腔镜下解剖性肝切除的应用心得。
01病例选择?适应证：
肝脏肿瘤术前影像学检查提示肿瘤可以完整切除，无明显胆管及血管变异，肝功能Child分级A、B级，ICG%；结石病人术前MRCP显示结石局限于左外叶或左肝管内，左右肝内三级胆管不同时存在结石。
?禁忌证：
80岁以上高龄患者，有心肺功能障碍无法耐受气腹，肝恶性肿瘤有远处转移。
02手术方式?肝肿瘤右半肝手术
全麻，大字体位，右季肋区抬高30°。10mm观察孔位于平脐孔上缘中线右侧约2cm处，12mm主操作孔位于右锁骨中线肋缘下约2cm，右腋前线肋缘下置入5mmtrocar，剑突下偏左侧置入10mmtrocar，脐与剑突中点置入5mmtrocar作为辅操作孔。扶镜手站于患者两腿之间，术者及助手站于患者两侧。
常规切除胆囊，于胆总管右侧解剖Glisson鞘，沿胆囊动脉解剖出右肝动脉予以结扎后切断。右肝动脉深面头侧为右肝管，可不予解剖；尾侧为门静脉右支，解剖周围结缔及淋巴组织，完整分离出门静脉右支，门静脉分离过程中注意勿损伤门短静脉，可先予以结扎。观察肝脏出现明显Demarcation线。超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、右侧冠状韧带、右侧三角韧带、肝肾韧带，肝裸区不强求游离。为避免对肿瘤挤压，可采用前入路直接离断肝实质。断肝采用超声刀，采用“小口慢咬”、“小步慢走”的方法，超声刀每次不能钳夹过多肝组织，边钳夹边烧灼，逐步断肝。小的静脉属支超声刀直接离断，大的属支超声刀振荡血管周围肝组织，血管裸化后血管夹夹闭离断。断肝过程中应用低中心静脉压技术，右肝蒂及右肝静脉均用血管闭合器离断。
图1解剖右肝动脉
图2结扎门静脉右支
图3Demarcation线
图4处理右肝静脉?肝肿瘤左半肝手术
全麻，大字体位。10mm观察孔位于脐下，12mm主操作孔位于右侧腹直肌外侧缘脐上约3cm，右锁骨中线肋缘下约2cm置入5mmtrocar，左侧腹直肌外侧缘脐上约3cm置入10mmtrocar，左侧腋前线肋缘下约2cm置入10mmtrocar作为辅助孔。医生站位同右半肝手术。
先离断肝胃韧带，打开小网膜囊，沿肝下缘自肝十二指肠韧带左侧开始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支动脉一般为供血左肝外叶动脉，予以结扎离断。继续向右侧分离，可分离出供血S4段肝动脉，予以结扎离断（少数病例在肝外只能分离出1支肝动脉）。动脉离断后，其深面可解剖出门静脉左支，予以结扎。肝脏出现明显Demarcation线。超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左侧三角韧带，左肝完全游离。肝脏实质离断、左肝蒂及左肝静脉处理方法同右半肝手术。
图5左肝外叶动脉
图6S4段肝动脉
图7门静脉左支?肝肿瘤右后叶手术
肝外解剖Glisson鞘，分别解剖出右后叶肝动脉及门静脉右后支，右肝动脉向远心端继续分离出右前叶及右后叶肝动脉，结扎切断右后肝动脉。沿门静脉右支向Rouviere沟内分离，可分离出门静脉右后支，予以结扎，肝脏右前与右后叶之间可见明显缺血线。其他操作同右半肝手术。
图8右后叶肝动脉
图9门静脉右后支
?肝肿瘤左肝外侧叶手术
沿肝下缘自肝十二指肠韧带左侧开始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支动脉一般为供血左肝外叶动脉，予以结扎离断。沿门静脉左支向左侧继续分离，于肝圆韧带入肝处左侧结扎门静脉。其他操作同左半肝手术。
03技术要点入肝血流阻断方法有三种：①肝外Glisson鞘内阻断，在肝外将Glisson鞘剖开，将肝动脉及门静脉逐支分离出来，结扎拟切除肝脏的动脉及门静脉；②肝外Glisson鞘外阻断，肝外降低肝门板，紧贴Glisson鞘分离出拟切除肝脏的肝蒂，一并结扎；③肝内Glisson鞘外阻断，切开肝实质，在肝创面上分离出Glisson鞘。
第一种方法的优势在于：①分离右肝蒂时，在胆总管右侧，沿胆囊动脉走行，容易分离出右肝动脉，不易损伤肝总动脉。右肝动脉深面即门静脉右支，沿门静脉右支向肝内分离，可清楚分离出门静脉右前及右后支，门静脉周围组织清楚，在直视下完整游离门静脉壁，避免损伤静脉壁导致大出血。②左肝蒂分离的关键点在于一定沿肝下缘自左向右逐层打开Glisson鞘，肝胃韧带离断后，肝十二指肠韧带左侧小网膜囊敞开，分离空间较大，沿肝下缘自左向右逐层打开Glisson鞘，首先遇到的一定是进入左肝的肝动脉及门静脉，此处远离主干，损伤的机会较小。③如果采用肝外Glisson鞘外阻断，必须降低肝门，准确找到肝实质Laennec膜与Glisson鞘之间的间隙，以免导致肝实质出血或胆管损伤，对于术者的要求高，不适合早期开展解剖性肝切除的医生应用。④对于胆管有变异者，鞘内准确分离入肝血管，有利于避免胆管损伤。
入肝血管妥善处理后，优先处理肝短静脉是腹腔镜右半肝及右后叶切除成功的关键，腹腔镜具有良好的视野，处理肝短静脉优于开放手术，术中仔细分离，确保完整分离出肝短静脉，切忌撕扯导致静脉壁损伤出血。肝短静脉近端采用结扎加血管夹夹闭，如右后下静脉较粗大，可采用Prolene线缝扎处理。右肝静脉及左肝静脉不强求分离出来，可在肝实质离断后，应用血管闭合器连同周围少部分实质一并离断。
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Zelin
医梯ET
