提到胆囊结石，很多人都不陌生。从街边广告到电视里各种保胆治疗结石的药物或手术方式的大肆宣传，可见很多患者饱受这一疾病的困扰。其原因首先是在于胆囊结石作为常见病多发病，在我国约有7%-10%的发病率，同时得益于腹部B超在常规体检中的应用及腹腔镜微创技术的革新和广泛开展，使得这一疾病的诊断、治疗得到了越来越多患者的重视。然而，并非每一位胆囊结石患者都是因为腹痛而就诊，胆囊结石形成的原因复杂同时症状各异。很多无痛性胆囊结石（即所谓的“无症状性胆囊结石”）患者往往因为对手术的惧怕心理以及缺乏专业有效的疾病咨询而忽略对这一疾病的治疗，结果导致检查不仔细、诊断不正确、处理不及时、治疗不规范，让患者错过了最佳的治疗时机，结果引起严重的胆道系统感染及并发症，严重的甚至引起全身多器官功能障碍，最终增加患者的痛苦和负担。以下是一例“胆囊无痛性结石引发严重肝功能损伤”的案例。
病例
徐某，男，70岁，因“体检发现胆囊结石1年，皮肤黄染并瘙痒2月”就诊。既往体健，吸烟40多年。1医院体检发现胆囊内多发结石，患者无任何不适。医院建议患者行手术治疗，患者由于惧怕心理及缺乏对疾病认识，拒绝手术。近2月来全身皮肤黄染伴瘙痒。医院查体：皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，右上腹肋下1cm可触及一大小约14cm×8cm大小肿大胆囊状包块，轻度压痛，无反跳痛，可推动。
求助
1.同样是胆囊结石，为什么患者无明显疼痛或腹部不适症状？是不是诊断有问题？
2.这种情况应该如何处理？无痛胆囊结石是否需要治疗？
3.这医院，挂哪个专科比较合适？
普申美分析
1.胆囊结石为什么有时不痛？
如果把消化系统比作一个食品加工厂，那么胆囊就相当于工厂的辅料储存车间，将每天从肝脏里产生的胆汁浓缩储存起来，并在需要时输送进入肠道；肠道就相当于加工厂的生产车间，将来自外界的营养物质消化吸收；肝外胆管则相当于消化系统这个加工车间的“运输管道”，是消化系统中重要且不可替换的部分，决定了整个系统的顺利运行。
随着原材料的变化或管道、车间的磨损、老化，储存车间会有过期原料堆积。同样，随着胆汁滞留、代谢障碍、胆道感染等影响一部分人胆囊内会逐渐形成一定结晶，就形成了我们常听说的胆囊结石。胆囊这个“车间”内如果仅有少量过期原料堆积并且没有堆积在“车间”大门口，没有妨碍“车间”的正常工作，那么车间便不会触发车间内的报警系统（也就是腹痛或消化道不适等症状）。得了“胆囊结石”不可怕，无明显症状并且无绝对手术适应症的病人可以完全不用在意，仅半年至一年定期随访即可。
2.为什么有些无痛性胆囊结石医生建议手术，有些却随访呢？
对于无症状性胆囊结石，手术与否往往是根据患者的具体病情及当时患者自身情况由医师综合考虑后决定。目前胆囊结石的手术治疗适应症还没有一个绝对的标准，但基本原则是在保证患者的健康及生命安全的前提下这一点是毋庸置疑的。
普申美为徐先生推荐并成功安排约见**医院的某教授。
后续跟踪
（**医院）
查体：血压/90mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，脉搏77次/分。全身皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，右上腹肋下1cm可触及一大小约14cm×8cm大小肿大胆囊状包块，轻度压痛，无反跳痛。可推动。余无异常。
MRI示：胆囊多发结石，胆总管中段结石嵌顿可能，建议进一步检查以明确。
行ERCP后提示：胆总管显影中断，中上段充盈缺损，结合病史考虑结石嵌顿可能性大。
诊断：充盈性胆囊多发结石伴胆囊结石嵌顿，慢性胆囊炎。
治疗：患者完善相关术前检查后，无绝对手术禁忌症，于全麻下行经腹腔镜胆囊切除术并行术中胆道造影，造影显示胆道通畅，证实结石已完全取出，患者肝功能能异常系胆道梗阻所致，术后予以保肝药物及对症支持治疗约2周后，复查肝功提示已基本恢复正常。
目前患者病变胆囊已切除，皮肤黄染已消退。
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（文/冷炫医生整理/李楚周瑜琨医生）
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