治好白癜风费用 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfal/(一)解剖胃的血管、淋巴结及神经1.解剖胃左动脉和胃冠状静脉在镰状韧带左侧切除肝左叶,尽量将肝右叶向上拉,暴露小网膜,于胃小弯的中份撕开小网膜前层并清除脂肪组织即可找到胃左动脉及伴行的胃冠状静脉。尽量将胃小弯向下拉,自贲门处解剖胃左动脉至网膜囊后壁,找出其起始处的腹腔干,注意观察沿胃左动脉分布的淋巴结和腹腔干周围的腹腔淋巴结。追踪胃冠状静脉，直至其最终汇入肝门静脉。2.解剖胃右动脉沿胃小弯向右清理找出胃右动、静脉及沿两者排列的胃右淋巴结。在幽门上缘、肝十二指肠韧带内向上追踪胃右动脉到其起始处。3.解剖迷走神经仔细剥离食管腹部、胃贲门周围的浆膜,在食管腹部、胃贲门的前面分离出迷走神经前干,找出由其发出的肝支和沿胃小弯走行的胃前支。在食管腹部、贲门后方的浆膜下,分离出迷走神经后干,并找出其发出的腹腔支与沿胃小弯走行的胃后支。4.解剖胃网膜左、右动脉在距胃大弯中份下方约1em处,用镊子横行撕开大网膜的前两层,找出胃网膜左、右动脉。在大网膜内,向右清理胃网膜右动脉直至幽门下方,证实它发自胃十二指肠动脉。在大网膜内,向左清理胃网膜左动脉至其发自脾动脉处。解剖出胃网膜左、右动脉发出的网膜支和胃壁支。在脾门的胃脾韧带内解剖由脾动脉分出的胃短动脉,一般有2~4支,行向胃底。观察胃网膜左、右动脉吻合形成的胃大弯动脉弓及沿胃网膜左右动脉排列的淋巴结。(二)解剖肝1.取肝按以下步骤将肝取出:①平网膜孔处切断肝蒂;②将肝和肋弓上提,分别在腔静脉孔平面和尾状叶平面,从上、下方离断下腔静脉;③紧贴腹前壁和膈下面，将肝圆韧带和镰状韧带剪断，使韧带连于肝上;④平置手术刀,示指按于刀面上,与刀尖平齐,将肝下拉，于肝上面与膈之间进刀,分别将冠状韧带及左.右三角韧带切断,然后缓慢剥离肝裸区结缔组织及右肾上腺,切断冠状韧带下层,将肝完整取出。2.观察肝的外形在肝的膈面,仔细观察镰状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带,弄清它们的位置及相互间的延续关系。在肝的脏面,观察“H"形沟及肝各叶。提起胆囊,检查胆囊窝,看是否存在从肝直接进入胆囊的细小胆管(胆囊下肝管)。仔细辨认肝脏面的食管压迹、胃压迹、十二指肠压迹.肾上腺压迹肾压迹和结肠压迹。3.解剖并观察肝裂按图4-39所示，以墨汁画出各肝裂(正中裂，左、右叶间裂,左、右段间裂)在肝表面的标志线,以理解肝的分叶分段方法。以剪刀沿各肝裂的标志线向肝深面剥离，查看走行于肝裂内的结构。剥离动作宜缓慢,不得大块地剥离肝组织。剥离过程中遇到的肝内管道均应一一保留,以待后面观察。4.解剖并观察第一肝门解剖第一肝门(横沟),追踪观察肝门静脉至其分叉处。在肝门静脉右前方，向上追溯胆总管,可见它由胆囊管和肝总管合成。向上追查胆囊管至胆囊颈,清理肝总管至肝门,证实它由肝左右管汇合而成。注意寻找有无副肝管(多发自肝右叶)汇入肝管或肝总管。于肝门静脉左前方，向上追踪肝固有动脉,至其分叉处。在肝门处,一般肝左、右管在前,肝固有动脉左、右支居中,肝门静脉左右支在后。此外,还应注意观察肝左、右管汇合点、肝门静脉分叉点与肝固有动脉分叉点之间在肝门]处的位置关系。5.解剖并观察下腔静脉肝后段观察腔静脉沟的变异,呈沟状、半管状还是管状。沿其后正中线，剪开下腔静脉肝后段后壁,以流水洗净其内的血凝块,观察位于其前壁及侧壁上的肝静脉汇入口。肝左、中间和右静脉的汇入口位于下腔静脉肝后段的上份,肝右后下静脉和尾状叶静脉的汇入口一般位于其下份。用血管钳分离肝后下腔静脉前间隙，查看是否有较大的血管经过。6.解剖并观察肝内管道于第一肝门处,沿Glisson囊解剖、剥离肝内管道。首先剥离肝门静脉左支,追踪其分支至肝内,观察其分布范围。再解剖肝门静脉右支,察看有无肝门静脉右支主干?肝门静脉右支粗而短,沿横沟右行，分为右前支和右后支。追踪观察右前支向腹侧和背侧分出的扇状分支,右后支继续分为右后叶上、下段支,追踪上述分支的分布范围。肝固有动脉及肝管在肝内的分支与分布，基本上和肝门静脉的相一致,应注意观察三者之间的位置关系。沿肝裂解剖、剥离肝静脉,注意观察其属支及其引流范围。循其在下腔静脉肝后段的汇入口,解剖、剥离肝右后静脉和尾状叶静脉,注意其引流范围。所有肝内管道解剖后,应总结本例肝内管道的情况,并注意观察肝内门静脉与肝静脉之间的空间位置关系。(三)解剖肚、十二指肠上半部和脾的动脉1.解剖脾动脉将胃向上翻起,在胰的上缘找出脾动脉,并向右追踪至腹腔干;向左追至脾门。观察其沿途分出到胰的胰支和进入脾门前分出的胃网膜左动脉和胃短动脉;注意寻找由脾动脉分出的胃后动脉,并追踪到胃底的后壁。2.解剖脾静脉撕开并清除壁腹膜,将胰腺从腹后壁游离,在胰的后面找到脾静脉,并向右追踪至胰颈的后方,可见脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成肝门静脉。若胃左静脉未汇入肝门静脉,在清理脾静脉时,则应注意观察它是否注入脾静脉。沿脾静脉的行程,寻找是否有汇入脾静脉的肠系膜下静脉。3.解剖胃十二指肠动脉从腹腔干向右分离找出肝总动脉,修洁由其发出的胃十二指肠动脉。该动脉经十二指肠上部后方,在胆总管左侧下行,发出胃网膜右动脉及胰十二指肠上动脉。胰十二指肠上动脉又分为前、后两支,分别走行于胰头和十二指肠降部之间的前方和后方的沟内。(四)解剖肝十二指肠韧带内的结构和胆囊1.解剖肝十二指肠韧带纵行剖开肝十二指肠韧带直至肝门，用剪刀分离，可见左右平行的肝固有动脉和胆总管,两者的后方有粗大的肝门静脉。2.解剖肝固有动脉从肝总动脉开始,分离修洁肝固有动脉及其左右支直至肝门,注意其起源是否有变异。在胆囊三角内找出胆囊动脉，并追查其发出的部位。3.解剖肝外胆道与胆囊在肝固有动脉的右侧寻找胆总管,向上追踪，可见肝总管和胆囊管。向上追踪至肝总管可见其起始处即肝右管和肝左管汇合形成肝总管,并追踪肝左、右管直至肝门。沿胆囊管追至胆囊。观察由胆囊管、肝总管及肝脏面围成的胆囊三角,其内有胆囊动脉经过。4.解剖肝门静脉在肝总管和肝固有动脉的后方确认肝门静脉,并向上追踪至肝门处,证实它分为左、右支进入肝门。
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