Dr.TobiasSchwarz年后3月4号就要来北京讲CT和MRI，大家是不是特兴奋。要知道Dr.TobiasSchwarz可是学兽医高级影像必读的两本书的作者：VeterinaryComputedTomography和BSAVAManualofCanineandFelineThoracicImaging。当然他还发表了很多论文，这里就不一一列出了。
为了帮助大家春节期间仍然保持清醒的头脑和上进的精神，我们特意整理总结Dr.TobiasSchwarz曾发表的一篇论文，看他们如何尝试用CT诊断胆囊疾病，以及为什么要用CT。
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背景介绍
胆囊黏液囊肿（mucocele）指黑绿色富含黏蛋白的半固体至不可流动的胆汁聚集在胆囊的管腔中。犬胆囊黏液囊肿具体形成原因不明。胆囊管腔中持续聚集浓缩的胆汁和黏液会导致胆囊壁压力性坏死和破裂。胆汁渗漏进腹膜腔属于外科急诊，必须要快速识别以免延迟手术。易发胆囊黏液囊肿的品种包括可卡、设德兰牧羊犬和迷你雪纳瑞。
人医中，CT在胆囊穿孔方面比超声具有更高的精确性。关于犬胆囊黏液囊肿和胆汁性腹膜炎，之前有临床和超声特点的报道；然而，据作者所知，还没有这方面的CT特点的报道。
病例1
（共有两个病例，仅摘录病例1）
12岁雌性已绝育迷你贵宾因一天的腹泻、浅呼吸、倦怠和烦躁不安而就诊。体格检查和胸片都在正常范围内。由于药物治疗无效且症状随后几周持续恶化，该犬被转医院。
转诊时该犬迟钝，黏膜苍白且粘滞，腹部扩张。血检轻度大红细胞性贫血，轻度红细胞大小不同和中等数量的靶形红细胞。中等中性粒细胞增多和单核细胞增多，符合炎症反应。血清生化显示升高有ALT(U/l,ref.21–),ALP(U/l,ref.20–60)和胆汁酸(14μmol/l,ref.0–7)。腹超发现胆囊内有一条8cm长带膜高回声异质性肿块。该肿块前背侧有一椭圆形、充满液体的结构；然而，未发现两者之间相连。同时发现腹腔内中等量的高回声游离液体。进行超声引导穿刺。穿刺液细胞学检查，有核细胞数/μl（75%中性粒细胞和25%单核细胞），蛋白浓度41.7g/l，为改性漏出液，未见胞内菌。未检测胆红素浓度。
为了进一步确认肿块的性质，第二天镇静进行胸部和腹部CT检查，使用4层螺旋扫描仪（SiemensSOMATOMVolumeZoom）。犬趴卧位。注射碘帕醇（Niopam）1小时后采集图像，碘剂量mg/kg静脉注射，胆汁排泄期检查，CT参数为kVp,mAs,2mm层厚，螺距1.2。第二次静脉注射碘帕醇mg/kg后立即进行扫描，进行实质期检查，使用同样参数。之后图像进行高频和低频重建分别针对肺和软组织。胸部结构正常。肝实质前和实质后造影图像对比显示小线性矿化密度的通道。
胆囊管腔中有轻度异质性物质，背侧密度升高（75HU实质前和实质后对比差），与超声发现肿块一致。浓稠的非依赖性物质聚集在更腹侧的物质，符合造影加强的胆汁。胆囊显著增大，且前侧壁破裂，液体漏出成袋（25HU实质前和实质后对比差），位于右内肝叶中（下图）。整个腹部中等量的腹腔积液（大约40HU实质前和实质后对比差）。
横断面（a），矢状面（b）和背侧面（c）CT重建图；窗位40HU，窗宽HU。
这些图像是给予第二次造影剂之后采集的。低密度胆囊显著扩张，中央含有更多高密度物质（星号）。胆囊壁前侧有破裂（白色箭头），液体漏出成袋。肝实质可见矿化（黑色箭头）。可见造影增强的肾脏（k）。
鉴别诊断
根据超声检查，前腹部肿块的鉴别诊断包括胆囊黏液囊肿、胆囊肿块或原发性肝脏肿块例如肿瘤、血肿或肉芽肿。充满液体的结构可能为继发于胆囊破裂的局灶性胆汁聚集或胆道某段扩张。腹腔积液是因为之前提到的肿块造成的，鉴别诊断包括胆汁、出血或漏出液。
CT确认肿块来源于胆囊，并且内容物符合黏液囊肿。胆囊壁缺损和凸出的袋状结构高度怀疑胆囊破裂和胆汁性腹膜炎。肝内矿化物凝集符合胆管结石。
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治疗
进行剖腹探查，发现胆囊显著增大，且多处破裂。管腔内发现胆汁黏液囊肿，与CT发现的腔内物质一致。肝脏和腹壁之间存在黏着，轻柔分离后可见围绕肝实质的厚胶状胆汁。整个腹腔充满游离液体。切开十二指肠查看大乳头情况，通过大乳头逆向冲洗总胆管，清除胆结石，确保胆道通畅。切除胆囊并进行肝脏活检。使用大量生理盐水冲洗腹腔，闭合前留置Jackson-Pratt主动引流装置。麻醉苏醒后持续静脉输液，给予止疼药、促胃肠蠕动剂、胃保护剂和广谱抗生素。
转归和回访
术后该犬稳定恢复，住院5天后出院。2月后致电转诊兽医，得知该犬恢复至正常，食欲良好且体重增加。
胆囊组织病理学确认为严重分段性溃疡性胆囊炎和黏液囊肿。肝组织病理学报告显示压力性萎缩和胆囊附近空泡化变性。腹膜组织结果与纤维素性脓性腹膜炎一致。
讨论
目前，评估犬胆囊疾病的一线影像工具是传统超声检查。不同的胆囊疾病应采取不同的治疗方式，因此正确诊断对动物来说非常重要。然而，胆囊壁坏死和破裂使用传统超声很难发现。由于胆囊周围存在脂肪肿胀，超声很难准确评估胆囊壁是否完整。一项小范围人医研究表明敏感性只有70%。最近Bargellini和其他人做的发表了一项关于使用造影增强的超声检查犬胆囊壁坏死和破裂的研究。坏死或破裂表现为胆囊壁局灶性缺乏增强。该研究发现造影增强超声明显比传统超声更加准确，与人医研究一致。
这两个病例都从CT检查中获得了大量信息。病例1进行CT扫描是为了进一步确认超声发现的前腹部肿块的性质。CT扫描成功确认胆囊壁破裂且内容物漏出成袋（肝叶之间）。虽然超声未发现胆囊破裂，但是确实帮助确认黏液囊肿的存在，而黏液囊肿CT更难识别。
更多思考
病例1还有个令人疑惑的地方，既然胆囊破了，为什么腹腔液体检查中没有发现胆汁成分。由于渗漏的胆汁局限在前腹部肝叶之间；因此，采集到的液体可能只代表了远处的反应性腹膜腔渗出液。另一个让人感到困惑的是CT发现更靠后侧的腹腔液体（40HU）的密度较高，代表是渗出液，而腹腔穿刺检查发现是漏出液。因为是在做CT前一天采的样，所以可能是疾病发展而导致CT上呈现这样的密度。
虽然还需要进一步证实，但是作者认为CT在疑似胆囊疾病的病例中很有帮助，应作为一线或二线影像学检查方式，以便及时诊断和进行手术干预。
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