摘要：
本文介绍了一例上段胆管癌患者的治疗经过，入院后检查肝功示谷丙转氨酶U/L↑、谷草转氨酶93U/L↑、总胆红素.9umol/L↑、直接胆红素.2umol/L↑、间接胆红素63.7umol/L↑、γ-谷氨酰转肽酶U/L↑，提示肝损害、黄疸。确诊后采取手术治疗和术后化疗，目前全身黄染较入院时有所减轻，腹痛不适症状缓解，半流质饮食可，查胆红素下降。后化疗四次疾病未继续进展。
男，61岁
上段胆管癌
年10月
手术治疗（经皮肝穿刺胆道引流术，内镜逆行胰胆管造影并胆道支架置入术）+肝功能好转后化疗。
治疗18天，随访1周，1月后复查
全身黄染较入院时有所减轻，腹痛不适症状缓解，半流质饮食可，查胆红素下降。后化疗四次疾病未继续进展
一、初次面诊
张大爷和儿子来到门诊，儿子着急地和我说：“我爸10天说上腹部疼，绞着疼，慢慢的背部也开始疼了，还发烧、打哆嗦，最高38.5℃，全身发黄，医院，大夫给他做了CT，治疗后也不见好。”我安抚他后张大爷查体温38.7℃，全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染，剑突下轻压痛。查看拍的上腹部增强CT提示胆管癌可能性大。我问他饮食、大小便的情况，张大爷说：“食欲差，小便颜色深的跟浓茶一样，大便偏白。大夫，真的是癌吗？”我说还需要检查，但是癌的几率很大，将他以“胆管占位？黄疸？”收入院。
二、治疗经过
入院后检查肝功示谷丙转氨酶U/L↑、谷草转氨酶93U/L↑、总胆红素.9umol/L↑、直接胆红素.2umol/L↑、间接胆红素63.7umol/L↑、γ-谷氨酰转肽酶U/L↑，提示肝损害、黄疸；糖类抗原CA-IU/ml↑、CA-U/mL↑、CA-U/mL↑、癌胚抗原31.4ng/mL↑，提示体内可能存在肿瘤（图1）。磁共振胰胆管造影+上腹部磁共振示肝门汇管区及胆总管占位，考虑胆管癌；肝门、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结；胆道高位梗阻，肝内胆管扩张，胆囊炎；双肾多发小囊肿，提示胆管癌可能性大（图2）。
图1肿瘤标记物
图2磁共振胰胆管造影+上腹部MR
我们考虑行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查患者肿瘤有无全身转移情况，但现在患者黄疸持续加重，经过讨论可以先依靠经皮肝穿刺胆道引流术来缓解黄疸症状。我就手术治疗跟张大爷及其儿子进行商谈：“目前张大爷体内的胆红素水平很高，黄疸持续加重，考虑胆管癌导致了胆道梗阻，胆汁无法排出。现在这种情况，必须先解除胆道梗阻减轻黄疸，可以考虑经皮肝穿刺胆道引流术。由于现在张大爷的肝功能很差，且肿瘤的转移情况并不明确，所以无法进行手术。通过这项手术进行胆汁引流可以暂时解除胆汁淤积，改善黄疸及肝功能，缓解患者的痛苦，可以为手术争取更多的时间。而且引流手术的操作相对简单、对患者的损伤也比较小、临床上疗效也是值得肯定的。”
张大爷及其儿子听完我的解释后，同意先进行经皮肝穿刺胆道引流术的治疗方案，我也将手术的并发症，比如出血、感染、引流管阻塞等，与他们交代清楚。我们在B超的引导下选取了穿刺点并进行标记，常规消毒后使用2%利多卡因进行局部浸润麻醉。麻醉成功后将穿刺针置入标记后的穿刺点皮下后，在B超的引导下置入扩张的左肝管，先回抽可以见到抽出的深褐色胆汁，留置引流管后将其固定在皮肤外，并连接好引流袋进行胆汁引流。术后观察并询问患者没有不适症状，手术成功。术后给予给予保肝、补液支持等治疗，密切观察患者的生命体征和病情变化。
根据方案对张大爷进行PET-CT检查，提示胆总管-肝内胆管-胆囊高代谢占位，考虑胆管癌并胆道梗阻，颈部、胸腔及腹腔多发淋巴结转移，骨多发转移，右侧肾上腺转移，腹膜转移并致腹水。我告诉他们，手术治疗肯定是治疗胆管癌最有效的治疗手段，但是很遗憾，根据检查结果考虑胆管恶性肿瘤伴多发淋巴结转移、远处转移，发现的太晚，手术根本无法完全切除肿瘤达到根治的目的。
但是经过经皮肝穿刺胆道引流术引流胆汁，胆红素已经下降，但张大爷带着引流管感到很不舒服，且长时间有感染的风险，可选择做姑息性手术治疗来缓解症状，可以行内镜逆行胰胆管造影并胆道支架置入术。在内镜下向胆道内放置支架，把狭窄的地方支撑起来，建立一个通道使胆汁流入肠道。
张大爷及家属同意手术后，便在静脉复合麻醉成功后，先造影然后进镜，导丝初始插管进胰管,尝试3次未成功，后置入5F-5cm胰管支架，再插管成功进入胆管。造影见到左右肝管分叉附近肝总管狭窄，肝内胆管扩张，左侧明显，放置金属裸支架，造影通畅，开放胆汁引流管，保持通畅，手术顺利。术后密切观察病人病情变化。嘱患者禁食，少喝水，继续给予解痉止痛、保肝、抑酸及静脉营养等对症支持治疗。嘱患者卧床休息，伤口避免沾水，加强引流管的护理，注意不要发生扭曲、折叠导致阻塞。同时待肝功能恢复后进行化疗以控制肿瘤。
三、治疗效果
治疗18天后，患者全身黄染较入院时有所减轻，腹痛不适症状缓解，半流质饮食可，查总胆红素.2umol/L↑、直接胆红素91.8umol/L↑、间接胆红素33.4umol/L↑有所下降但未达到化疗标准，病情平稳，夹闭引流管后出院。1周后复查胆红素持续下降，1个月随访期间一般状况良好。一月后胆红素降至正常，予以吉西他滨联合奥沙利铂化疗，化疗四次后复查肿瘤没有继续进展，疾病算是稳定。
四、注意事项
张大爷在日常生活中一定要注意引流管口卫生，防止感染。另外饮食要低油低脂，营养丰富，同时要多休息，避免劳累，可以适当运动，保持愉快的心情，不要有心理负担。其为肿瘤晚期，需要终身随访，按时入院治疗。
五、个人感悟
张大爷所患的病为胆管癌，临床症状比较明显，经过检查多发转移已经没有了手术根治的机会，所以我们为他选择了姑息性手术治疗，缓解临床症状，改善生活质量。经皮肝穿刺胆道引流术在影像技术的帮助下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段，也是一项穿刺手术。
对很多胆道疾病来说，例如胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤、急性化脓性胆管炎等，该治疗术是首选的解除胆道梗阻的治疗方案；对于一些年龄比较大、有心肺等基础疾病不能耐受手术、肿瘤晚期没有手术机会的患者，也可以是一种姑息性的治疗方法，缓解临床症状，改善生活质量。另外考虑到张大爷引流的不适，我们又进行了内镜逆行胰胆管造影并胆道支架置入术开辟体内胆汁引流通道。
我们也很遗憾并且同情，张大爷病情发现的比较晚，只能通过姑息性手术来治疗，张大爷在入院后我们了解其生活习惯的时候了解到他有吸烟、喝酒史40余年。吸烟是公认的胆管癌危险因素之一，虽然饮酒还未公认，但在很多研究中也证明与肿瘤的发生有密切关系。因此我建议各位朋友养成良好的生活习惯，不吸烟不喝酒，积极体检，这对我们预防胆管癌是有百利而无一害的。#健康经验笔记#
