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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年12月03日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第84次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，医院临床研究中心主任黎健教授参加，医院转化医学中心王雪琦主任、消化内科宁北芳副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院临床研究中心黎健主任及普外四科梁兴医师讲解；第二部分为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、医院黎健主任《临床研究的设计与评价》
黎健主任介绍了为什么要开展临床研究，首先医学技术的发展离不开临床研究，临床指南、临床路径都需要循证医学的证据来作为支撑并进行更新，例如RCT(随机对照实验)就是其中最好的证据等级，可以帮助我们进一步修改、完善临床指南；其次是临床经验上升到循证依据的需要，以前有个案和一系列的病例报道，其中有些临床经验，由于病例数较少、缺乏科学的实验设计而难以得出有差距性的结论，有些结果会存在偏移，并且缺乏科学的随访，难以得出准确的预后数据；再次就是目前我们国内现有的临床指南绝大部分来自欧美，欧美人群同亚洲人群存在人种及遗传信息的差异，这些临床指南不一定完全适合亚洲人群；所以我们的临床研究是建立中国自己的临床指南不可逾越的一步。
接下来黎健主任结合数个临床研究的实际案例进一步阐述开展临床研究的重要意义。
最后黎健主任系统性的介绍了临床研究的分类、证据等级、实验设计、观察指标、RCT的设计原则及RCT研究的类型等。
二、普外四科梁兴医师《术前化疗在胰腺癌外科治疗中的应用及再认识》
自年起，NCCN指南中正式将术前新辅助治疗纳入胰腺癌诊疗方案，推荐所有交界可切除胰腺癌患者术前均行新辅助治疗。随着近年临床研究的不断推进，以及新的化疗药物的有效性不断提升，目前建议局部进展期患者在转化治疗后，如疾病稳定无进展，可在排除手术禁忌后，考虑行手术治疗。而且最新的年V1版NCCN胰腺癌诊疗指南中，推荐所有可切除患者均可考虑先行新辅助治疗。研究发现，新辅助治疗可以使部分交界可切除及局部进展期胰腺癌患者肿瘤缩小或降期，进而达到提高其手术切除率和R0切除率的效果。同时，术前化疗可以降低肿瘤细胞活性，使其在术中不易播散，抑制术后残留病灶因手术刺激而产生的增殖加速，从而降低肿瘤复发和远处转移的概率。并且术前癌组织血供好，对放化疗敏感性高，术后肿瘤周围血供发生改变，残留病灶达不到有效的血药浓度，会影响辅助治疗效果。术后患者如有手术并发症或营养状况较差，会在相当长时间内不能实施化疗，大约有一半的术后患者不能耐受预定的治疗方案，而术前患者多有较好的药物耐受性。如果新辅助治疗无效，术后放化疗效果也会很差。因此，新辅助治疗可以评估肿瘤对治疗的敏感性，确定患者术后是否需要继续辅助治疗,或更换方案。同时，新辅助治疗期间如出现远处转移或肿瘤局部进展，则提示该患者肿瘤生物学行为恶劣，难以从手术中获益，则不考虑将手术治疗作为首选方案，从而达到初步筛选患者的目的。研究同时发现，术前化疗不会增加患者围术期并发症及死亡率，对手术影响较小，是安全可行的。但是遗憾的是目前仍缺乏有效的新辅助、转化治疗的疗效与可切除性的评估标准，这有待我们今后进一步的研究。
病例讨论
一、普外四科刘斌医师《梗阻性黄疸一例》
患者65岁女性，因“腹胀伴全身皮肤巩膜黄染半月”来院。患者半月前出现皮肤巩膜黄染、伴腹痛、腹胀，持续不缓解，于外院检查提示肝功能异常，胆红素升高（TBIL:.9umol/L↑、DBIL:.9umol/L↑）,上腹部CT平扫提示“肝内外胆管迂曲扩张、胆总管截断、胆囊肿大”，为进一步治疗入我院，既往无特殊，入院查体皮肤巩膜轻中度黄染，入院后查血常规：Hb95g/L↓；肝功能：TBIL：62.9umol/L↑、Alb36g/L↓、ALT98U/L↑、AST79U/L↑；肿瘤标志物检查：CA:96.33ug/L↑、NSE:18.1ug/L↑，CA、CEA、CA、CA15-3和AFP均正常。
消化内科宁北芳副教授：根据影像学提示该患者肝内外胆道扩张明显，为低位胆道梗阻，未行特殊治疗，黄疸指标呈进行性下降，不符合低位胆道恶性肿瘤表现；超声内镜下可见乳头部胆管透声差，胰管未见明显扩张，胆囊明显增大，其内可见少量泥沙样结石，肝门部胆管管壁增厚，呈低回声，上方胆管扩张明显，胆管内可见片状高回声，后方声影不明显，胆管旁可见长条形淋巴结，胰腺回声正常。肝门部胆管低回声改变，考虑恶性肿瘤可能，胆管内结石可能。
普外科陈丹磊副教授：该患者MRCP提示低位胆道梗阻，上腹部CT平扫+增强检查可见肝内外胆管迂曲扩张，胆囊肿大，胆总管下段管腔变窄，可见软组织低密度影，胰腺大小形态、密度未见明显异常，考虑胆总管下段病变，结合超声内镜考虑恶性肿瘤可能。但患者黄疸症状可自行缓解，临床表现不符合胆道恶性肿瘤，需行进一步检查排除胆总管泥沙样结石引起低位胆道梗阻可能，如提示恶性肿瘤可能性大，需行手术治疗。
普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者黄疸症状可自行缓解，此临床表现不符合恶性肿瘤导致胆道梗阻呈进行性加重的表现，说明胆道尚通，但导致胆道通而不畅的原因目前尚不清楚；超声内镜提示胆道内有小结石，是否为肿瘤导致胆道梗阻后合并胆泥沉积不排除，可行ERCP检查，排除泥沙样附壁结石引起的胆道梗阻；如排除结石，该患者有手术指征，MRCP提示胰内胆管未见扩张，超声内镜未见胰内胆管异常，可能为胰外胆道病变；行手术治疗从而解除梗阻为其中治疗方法之一，术中可切取此段胆管，进行术中快速冰冻病理检查，如为胰外胆道恶性病变则行肝十二指肠韧带淋巴结清扫+胆肠吻合，需注意切除胆管上下切缘阴性，如肿瘤侵犯至胰内段胆管，则需行胰十二指肠切除术。
二、普外四科郑明辉医师《胰尾占位一例》
患者为83岁男性，因“腹痛、腹胀3月余”入院，3月前无明显诱因出现腹部胀痛，以中下腹为主，可自行缓解，外院行上腹部CT平扫未示明显异常，予以对症治疗（具体不详）后好转出院，一周前腹痛症状加重，来我院就诊，查上腹部CT平扫+增强提示胰尾部病变，考虑胰腺癌可能。近来纳差，体重下降。既往无特殊，入院查体未及明显异常。查血常规:Hb:g/L↓；肝功能：Alb:33g/L↓；肿瘤指标:CA19-9:92.96U/ml↑；IgG4：0.02g/L。
该患者影像学提示肝内见多发类圆形低密度影，增强未见明显强化，肝内外胆管未见扩张，胰尾部一长径约4cm类圆形等密度影，增强扫描强化程度低于胰腺实质，周围可见小淋巴结影，双侧胸腔见积液影。考虑：1.胰尾部病变，考虑胰腺癌可能，自身免疫性胰腺炎不除外；2.肝内多发囊肿可能，部分病灶建议MRI检查除外转移”。
普外四科刘安安副主任：该患者影像学提示胰尾一实性肿块，边界欠清，形态较胰颈体部正常胰腺组织增大，增强扫描可见部分强化，强化程度较胰头正常胰腺及脾脏低，肿块后方脾动静脉被包绕侵犯，周围可见部分淋巴结，结合患者临床症状及肿瘤指标CA升高，考虑胰腺恶性肿瘤，如无远处转移，根据目前胰腺肿瘤诊疗指南需行胰体尾癌根治术。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据患者临床表现及目前检查结果，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，患者为高龄男性，不考虑行放化疗等保守治疗手段，如无远处转移，手术切除肿瘤应是首选治疗方案。
普外科邵成浩主任：根据患者影像学检查可见胰尾部一乏血供肿块，边界欠清，后方脾动静脉被侵犯，这符合胰腺恶性肿瘤表现。另见胰头前方近胃窦部一软组织影，边界不清，肝内多发大小类圆形低密度影，不排除已发生远处转移，可先行上腹部MRI检查，排除远处转移可能，根据结果再制定续治疗方案。如果需行手术治疗，该患者高龄，术前需评估心肺功能，做好术前雾化吸入、支气管扩张等准备工作。
三、普外四科黄海医师《胰颈部占位一例》
患者46岁男性，因“上腹阵发性隐痛伴发热1月余”就诊，1月前患者无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛伴发热，体温最高38.7℃，无寒战、无恶心呕吐，予以对症治疗后好转，外院行上腹部CT平扫+增强提示胰颈部占位，考虑恶性肿瘤可能；PET-CT提示胰颈部低密度灶，葡萄糖代谢与正常组织相近；上腹部增强MRI提示胰颈部占位，考虑胰腺癌可能。患者入院一般情况可，既往无特殊，查体未及明显异常；入院复查血常规、肝肾功能、肿瘤指标未见明显异常。
消化科内宁北芳副教授：该患者上腹部CT平扫+增强提示胰颈部一类圆形低密度灶，增强扫描未见明显强化，上腹部MRI平扫+增强可见胰颈部一低信号病灶，增强扫描未见明显强化，余胰腺形态正常，胰管未见扩张，超声内镜下胰腺颈部可见低回声区，边界欠清晰，内部回声欠均匀，可见点状高片状回声，范围约16*26mm，CDFI观察未见明显血流信号，不排除恶性肿瘤可能，必要时穿刺活检，但病灶较小，可能取材困难，难以明确诊断。
普外科陈丹磊副教授：该患者影像学上表现为胰颈部一类圆形肿瘤，与囊性占位密度类似，肿瘤周围可见部分延迟性强化，核磁共振检查T2加权未见高信号，胰管未见扩张，PET-CT未见高代谢区域，入院复查肿瘤指标均阴性，临床表现不典型，胰腺恶性肿瘤诊断缺乏充足证据；但结合超声内镜检查，可见此病灶回声欠均匀，含高回声区域，说明该肿瘤为实性，不排除恶性肿瘤可能，有手术指征。
普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者临床表现不符合胰腺炎，影像学提示胰颈部占位，不同于一般囊性占位，主胰管全程可见，未见明显梗阻及扩张，PET-CT未见明显高代谢病灶，肿瘤指标未见明显升高，恶性肿瘤表现不典型；但超声内镜提示肿瘤有实性成分存在，内部回声不均匀，不排除恶性可能，此病灶较小，穿刺取活检成功率不高，可行手术治疗，术中需先行节段切除肿瘤，术中快速冰冻病理检查，如病理提示为恶性肿瘤，则行胰体尾脾切除术，如病理提示为良性或低度恶性肿瘤，则行胰肠或胰胃吻合。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年12月03日
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