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临床概述
胆囊穿孔是胆道系统疾病的严重并发症之一，如胆石症、胆道感染、胆囊癌、胆囊腺肌病、胆道创伤、药物（激素类）和胆囊供血动脉损伤等，其中以急性胆囊炎并发胆囊穿孔最常见。
胆囊穿孔分为3种类型，
Ⅰ型：胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔；
Ⅱ型：亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿；
Ⅲ型：慢性穿孔形成胆肠瘘。
其中Ⅱ型最常见。Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔好发于65岁的患者，特别是50岁左右的患者，而Ⅲ型胆囊穿孔主要见于老年患者。
Ⅰ型-胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔临床表现及MRI征象
胆囊游离缘急性穿孔破入腹腔引起弥漫性胆汁性腹膜炎，症状较严重，体征较典型。MRI影像表现：T1WI平扫可见胆囊壁局限性缺损处邻近胆囊壁肿胀、毛糙，胆汁经囊壁破损处溢出而在胆囊周围形成脓肿呈长T1信号，炎症可累及临近的右半横结肠、结肠肝曲及邻近胃窦、肠膜、十二指肠，MRI表现为受累的系膜、肠壁肿胀增厚，与周围结构分界不清楚，呈片状长T2信号表现，胆囊周围右上腹腔亦可形成包裹性积液，增强扫描边缘强化。
Ⅱ型-亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿（又称胆囊脏面穿孔）临床表现及MRI征象
此型胆囊穿孔时胆囊周围已有临近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿，体征不典型，症状与病理改变不符，常常临床表现轻而病理改变重，体温、白细胞计数升高不明显。
MRI表现：
a、穿孔常常感染邻近肝实质而形成肝脓肿，脓肿边界是否清晰与病程相关，早期呈炎性渗出性病变，脓肿边界模糊，随着病程进展，炎性渗出性反应减轻，感染灶内液化坏死明显并聚集形成脓腔，脓肿边界清晰，增强扫描示脓肿壁强化，脓肿壁光滑或不规则，邻近肝实质呈稍长T1、稍长T2信号，强化呈斑片状，边界不规则；
b、胆囊窝内可见液性信号，与胆汁信号一致，亦可见胆囊与肝脓肿之间的通道。
C、胆汁包裹所形成胆汁瘤，囊腔内亦呈胆汁样信号，增强扫描胆囊壁强化，囊内无强化，囊壁较薄，较平扫更清晰地显示胆囊壁缺损或局部膨出
d、右上腹腔形成包裹性积液，呈长T1、T2信号，周围脂肪间隙信号增高；胆囊壁局部膨出于正常轮廓外，增强扫描胆囊壁明显强化，T2WI呈高信号，脓肿壁厚、其内有分隔，壁与分隔呈等信号，均明显强化。
Ⅲ型-慢性穿孔形成胆肠瘘临床表现及MRI征象
该型穿孔少见，常常与邻近器官穿透形成内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘。临床病史长、迁延、反复，临床症状及实验室检查均不明显。
MRI表现为胆囊邻近器官：胃窦、十二指肠、结肠肝曲、右半横结肠壁及邻近肠系膜肿胀增厚，在T2WI上呈高信号，而T1WI示增厚的胃肠壁呈低信号，与周围结构界限变模糊，胃肠壁浆膜面亦较模糊，增强扫描病变边界模糊，病变区域呈片状稍高信号。此型穿孔有必要加扫冠状位图像，联合MRCP可以直观显示胆囊腔内外的交通。
鉴别诊断
胆囊脏面穿孔又称隐匿性穿孔，因其症状轻、病理改变重的特点在胆囊穿孔的3种类型中较特殊，需与以下疾病鉴别：
（1）与细菌性肝脓肿鉴别：细菌性肝脓肿常见病因有：胆源性感染（胆囊炎、胆石病、胆管肿瘤、胰腺炎）、门静脉源性感染（阑尾炎、结肠炎）、动脉源性感染（败血症）、直接感染；临床上常有发热史，肝脏内病变常常多发，病变不仅分布于胆囊窝附近，肝脏左右叶、膈下可见病变，增强扫描可见“环征”，有助于鉴别诊断。
（2）与肝囊肿合并感染鉴别，能找到形态正常的胆囊，临床上Murphy征阴性，肝脏内多发病变有助于鉴别诊断。
（3）与肝囊性转移瘤鉴别，囊性转移瘤形态、信号不典型，结合有其它肿瘤病史，有助于鉴别诊断。
胆囊隐匿性穿孔临床上可能不够重视，超声、CT及MRI都发挥着不同程度的作用，能够提供准确的诊断意见，但在实际临床工作中因其症状不典型，诊断率偏低，容易延误治疗时机，MRI影像诊断的关键是仔细分析，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。李艳丽金玉梅马婷云南医院核磁共振科云南曲靖版权声明