急性重症胆囊炎是较常见的外科急腹症，起病急、疼痛剧烈、病情变化快，可引起胆囊穿孔、胆源性败血症等严重并发症，临床一经诊断，多需急诊开腹手术，但由于胆囊炎症状重，手术多较困难，出血多，术后并发症发生率高，尤其是对于老年患者，术后死亡率可高达14%～19%，医院开始对急性重症胆囊炎患者先采取经皮肝胆囊穿刺置管引流方法，使急性炎症性胆囊得到有效减压，症状得到有效缓解，再择期进行腹腔镜胆囊切除术，取得理想的效果。
操作方法
病人取左侧卧位，用超声检查后，取右侧锁骨中线7、8、9肋间处为穿刺点，常规消毒铺无菌巾后，用2%的利多卡因局部浸润麻醉后，在超声引导下，先用18GPTC针经皮肝进入胆囊，放入导丝，扩张后通过导丝置入导管，在体表固定好导管，接好引流袋，穿刺抽得胆汁送细菌培养。
适应证
急性胆囊炎时大多存在胆囊管梗阻，胆囊张力增加，体积增大，PTGD可以使胆囊以致整个胆道系统压力迅速降低，感染得以控制。
穿刺置管引流的指征
急性梗阻性胆囊炎，如胆囊颈结石嵌顿
急性胆囊炎经保守治疗症状不缓解，局部明显压痛及反跳痛
PTGD的禁忌证
有严重出血倾向者
一般情况太差，有大量腹水者
疑胆囊坏疽穿孔有腹膜炎者
胆囊显示不清或无合适的进针路线者
穿刺路径
一般建议经肝穿刺置管，它能使导管与肝、胆囊在呼吸时同步运动，引流管在胆囊内要有足够的长度，而且最好采用猪尾巴形导管，且一定要妥善固定。置管方法也有两种，即Seldinger法和Trochar法，前者先用18GPTC针经皮肝进入胆囊，放入导丝，扩张后通过导丝置入导管；后者则直接将带有导管的套管针经皮肝进入胆囊，然后将导管向前推进妥放到胆囊腔内。
注意事项
穿刺前查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间，了解病人的凝血机制
确定穿刺途径无结肠及肺组织，一般多选择右腋前线或腋中线第7、8、9肋间为穿刺点，且最好胆囊前方有一定厚度的肝组织(2cm以上)，以防止胆漏的发生
抽得胆汁应送细菌培养和药敏试验
确切固定导管，以防止导管滑脱，最好选用猪尾巴导管
引流管在胆囊内的深度约4～6cm，过浅易滑脱，过深易使导管打折扭曲，引流不畅
术后嘱患者要适当限制活动，最好卧床休息，以防止出血和引流导管脱出。
术后2～3周经胆道造影证实胆道通畅后才可以拔管。
PTGD的优点
这种治疗方法操作简单，成功率高，无需全麻，创伤小，引流效果好，缓解临床症状明显，消除了胆囊穿孔的危险，本组病人均在穿刺后48小时内腹痛缓解，代替了传统的胆囊造口术
重症高危病人如行急诊胆囊切除术，术后死亡率和并发症发生率均较高，但如果患者度过急性期，择期进行手术，死亡率则明显降低，而且PTGD一般不会发生严重的并发症和死亡，能使患者顺利渡过危险期
经PTGD可行胆道造影，有利于明确诊断，防止胆总管结石的漏诊
使急性重症胆囊炎病人原本需行开放胆囊切除术后改行LC，在PTGD一周后胆囊壁厚在4mm以内，一般情况较好者即可行LC手术，如胆囊壁厚仍在4mm以上，胆囊颈结石嵌顿，一般情况较差者，可于3周～1个月后视病情择期行LCPTGD后联合腹腔镜可用最小的创伤治愈严重的急性胆囊炎。
转自：临床超声介入
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