近年来有专家提出了保胆取石术，特别强调利用纤维胆道镜下取净胆囊结石，同时避免胆囊切除术的一些并发症。本文就保胆取石术的几个焦点问题简要论述。
1.保胆取石术的发展
近10余年来，随着内镜技术的逐步成熟和广泛应用，医院开始采用胆道镜辅助取石的“新式”保胆取石术，并且逐渐受到学界的 “内镜微创保胆取石术”是对传统保胆取石术的改进和发展，在理念和实践上均与传统术式有很大的不同，但是否能够达到“既治疗疾病，又保护功能”的美好愿望，学界在诸多问题上尚存在广泛而激烈的争议，甚至形成了观点针锋相对的“保胆派”与“切胆派”。
2.保胆取石术的结石复发率问题
早期的保胆取石术结石复发率较高。Kellett等总结36年间23篇文献发表的例胆囊造口取石术后1～19年的随访结果，结石复发率为0～83%，总复发率34.6%。Donald等报道经皮胆囊取石术后6～48个月的随访结果，其结石复发率为7%～44%，总复发率31.0%。国内报道结石复发率不尽一致。Zou等报道例行保胆取石手术病人，10年胆结石复发率为41.46%。陈培等报道上海地区例保胆取石术病人的随访结果显示，5年与5年以上结石复发率在39.3%、39.7%。刘京山等总结例随访1～15年的保胆取石术后病人的资料显示，术后10年和15年结石复发率均为10.1%。史建中等报道97例保胆取石术后病人4年结石复发率仅为3.1%。
由此可见，不同作者报道的结石复发率结果迥异。这些临床研究虽然在一定程度上存在采用的手术技术不同、掌握的手术指征不同等情况，但是是否存在作者的倾向性偏倚？是否存在对缺失数据的处理不同？这些问题都需要在统一研究标准的前提下，通过多中心、大样本的临床试验来回答。
3.结石复发的原因
部分学者认为，保胆取石术后胆囊结石复发的主要原因是“术中遗留和残留结石”，也是旧式取石法的弊端；新式保胆取石手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了旧式取石手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，用专门的取石网，可做到完全、彻底地取净结石。如此，术后5～10年的结石复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低；结合术后采用利胆等治疗，结石复发率还可能会进一步下降。
另一方面，也有学者认为“单纯用结石残留无法解释”结石复发的原因。一项例保胆取石术的病例对照研究结果显示，结石复发的相关原因包括体重指数、胆囊结石家族史和胆囊收缩发生率。这一结果提示结石复发可能与胆囊结石的病因和保胆取石术的手术指征有关。理论上讲，凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发，不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。因此，应当重视结石成因的研究，既不能因为病因不明而在治疗上固步不前；也不能片面地强调技术，而对结石复发的全身性因素视而不见，致使病人遭受二次手术。
肥胖和家族性脂代谢异常属于代谢综合征范畴，这在近代医学中已经是不争的事实。这两个因素被证实为结石复发的重要病因，也是从流行病学的角度印证了Langenbuch的“温床学说”。因此，时至今日，“温床学说”并没有完全过时，仍然是治疗胆囊结石的理论基础之一。韩天权等认为，从降低复发率的角度出发，保胆取石的适应证应为：不存在导致胆汁胆固醇过饱和的全身因素，以及没有胆囊内促成核因素和导致胆囊胆汁淤滞的因素。
4.保胆取石术的手术适应证问题
卢绮萍总结了截至年3月国内发表的篇有关保胆取石的临床研究报告，发现各单位报道的手术适应证大相径庭。很多单位将“体检发现”、“无症状胆囊结石”列为保胆取石的手术适应证。还有单位认为保胆取石的手术适应证应该是：胆囊收缩和浓缩功能良好；术前B超、CT检查胆囊壁光滑，壁厚＜3mm；胆囊无萎缩等。并认为这是降低术后并发症发生率及结石复发率的重要因素。据此适应证，文献[5]报道的胆囊结石4年复发率仅为3.09%。
另有部分学者认为“充满型胆囊结石”亦可作为手术适应证，并报道了取出颗胆囊结石的病例。文献认为，既往胆囊收缩功能不良，被视为禁忌。但一些胆囊收缩不良的病人，术中通过腹腔镜探查，胆囊炎症不重，即使有一些粘连，通过松解粘连后，取尽结石，胆囊管内有胆汁流出者，仍可保胆。
上述两类“适应证”代表了行保胆取石术单位的两个倾向。对于第一类病人，是否可以不作手术，仅随访观察？是一个值得商榷的问题。对于第二类病人，胆囊收缩功能的评价是否严格？术后是否经过规律的随访和胆囊功能的再评价？其结果如何？是否影响到结石的复发？这些都是需要进一步随访并加以细致分析的。
能够在保留胆囊的情况下治愈胆囊疾病，无疑是医学上的巨大进步。但须明确，“保胆”不仅仅是在解剖上保留胆囊，更重要的是在功能上保留胆囊，使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能，盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。
实际上，无论“保胆派”的证据是否科学可靠，都给“切胆派”提出了值得反思的问题。是否LC的适应证过宽，摘除了一些功能良好的胆囊？是否随着LC手术量的增加，存在“轻视”LC的情况，致使医源性胆道损伤时有发生？这些问题由“保胆派”提出，确实为“切胆派”敲响了警钟。无论学术观点如何，外科医生都应该本着科学的态度，严格把握手术适应证，落实微创手术的核心价值，即祛除病灶、保护功能、控制损伤。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，35(09)：-.作者单位：医院）
《外科创新论坛》
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