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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年08月20日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第77次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、消化内科、影像科、介入科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科侍力刚主治医师主讲《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》、普外四科田浩医师主讲《Alteredexocrinefunctioncandriveadiposewastinginearlypancreaticcancer》。第二部分为四例胰胆疾病患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科侍力刚医师《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》
急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。常见病因包括：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、恶性肿瘤、合并凝血功能障碍及慢性肝病等。
急诊针对上消化道出血采用的治疗手段包括：药物治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗、介入治疗及手术治疗。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素。三腔二囊管压迫可有效控制出血，但复发率高，有吸人性肺炎、气管阻塞等并发症。内镜检查在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用，成功复苏24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者，有高危征象的患者应在12h内进行急诊内镜检查。介入治疗包括选择性血管造影及栓塞(TAE)、经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)：主要适用于出血保守治疗(药物、内镜治疗等)效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血。尽管以上多种治疗措施，仍有约20%的患者出血不能控制，需及时手术干预。
二、普外四科田浩医师《Alteredexocrinefunctioncandriveadiposewastinginearlypancreaticcancer》
过去的观点大多认为胰腺癌患者会在疾病的早期即出现日渐消瘦，这一症状意味着病情的加重。而今年六月份Nature期刊发表一项重磅研究揭示了早期癌患者体重下降现象的真正原因，并表明体重减轻不一定会影响患者的生存。
来自于MIT、Dana-Farber癌症研究所的科学家们以小鼠为模型发现消瘦是因为原本负责促进食物消化的胰腺酶减少了。当研究人员利用胰酶替代治疗时，虽然小鼠体重增加了，但是寿命并没有比未接受治疗的患癌小鼠长。其中有一种假说认为胰腺肿瘤过度表达某种信号因子（如激素），促进肌肉、脂肪的分解。
在最新的研究中，科学家们发现一系列在其他恶液质模型和晚期胰腺癌中表达的信号分子，而在早期胰腺癌小鼠中，这些分子的表达并没有改变，这一定程度上推翻了前面的假说。然而当他们将胰腺肿瘤细胞植入身体其他部位，小鼠体重不会减轻。这表明早期胰腺癌出现组织的消耗主要原因是肿瘤发生在胰腺上。
研究发现在早期胰腺癌中存在胰岛素水平下降的情况，但是胰岛素的内分泌功能却没有受到影响，而是低血糖导致的低胰岛素水平。而对胰腺外分泌功能的研究发现，即便是非常微小的早期胰腺肿瘤也会使胰腺消化酶的功能降低。
他们进一步分析了个癌症患者的血液样本和病例数据，结果并没有找到组织消耗和生存之间的联系。但这表明体重下降并不意味着病情加重。
目前，这项研究局限于动物试验，还需要投入更多的临床试验进行验证，以确定他们在小鼠身上发现的机制是否同样适用于人类癌症患者。
第二部分：病例讨论
一、普外四科郑明辉医师《梗阻性黄疸一例》
患者71岁女性，因“反复发热伴上腹胀痛，皮肤巩膜黄染7月余”入院。患者7个月前无明显诱因出现发热，上腹胀痛，1周后出现全身皮肤巩膜黄染，小便浓茶色，检查发现胆红素升高（.6μmol/L）、肝功能异常，肿瘤指标升高（CEA、CA、CA）升高，超声及CT提示均显示胆总管多发结石伴胆道梗阻，肝内胆管及胆囊内多发结石，当地行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术中探查胆总管下段胰头部可触及以约4*3*3cm质硬肿块，可见肿块向心性生长。当时未行根治性手术，带T管出院，术后病理提示胆囊为良性。
术后20日，患者因“发热1周”再次入院，检查提示胆红素升高，CT、MRCP显示术区感染病变可能，肝右后叶肝内胆管及胆总管下端多发结石，予以对医院行胆道镜检查，之后多次取石，见胆总管中段存在狭窄，直径约4mm。年5月份查总胆红素（32.44μmol/L），行ERCP，提示“胆总管狭窄，结石？”并放置塑料支架，出院夹闭T管，2周后拔出T管，之后反复发作胆道感染，T管引流口不能闭合，目前予造口袋引流，每日引出胆汁约毫升。
-08-09行ERCP取出塑料支架，球部交界处可见一新生物，质脆易出血，伴肠腔狭窄，取活检病理检查示十二指肠球部交界中分化腺癌。患者目前一般情况尚可，纳差，大便陶土色，小便色清，体重减轻十余千克。
入院查体：全身皮肤、巩膜无黄染，右上腹可见一未愈合的T管口，外接一个造口袋，流出墨绿色胆汁，右上腹还见一引流管，引流管堵塞，未见液体流出，余未及明显异常。入院查血常规：WBC4.1×/L，Hb84g/L↓，Hct24.8%↓；肝肾功能：TBIL37.6μmol/L↑，DBIL17.7μmol/L，ALB33g/L↓，ALT23U/L，AST26U/L，γ-GTU/L↑；肿瘤标志物：CA19-.3U/mL，CEA31.47ug/L↑，CA169U/mL↑。
普外四科刘安安主治医师：患者7个月前CT提示胆总管多发结石伴胆道梗阻，肝内胆管及胆囊内多发结石，术后20日再次出现发热症状，CT平扫提示右肝管及胆总管下段仍存在结石，肝内胆管扩张、积气，符合胆道感染症状，复查胆红素较前降低，但仍偏高，说明胆道梗阻未解除，之后胆道镜取石仅取出部分结石，5月份ERCP提示胆总管狭窄，8月份ERC于十二指肠球部交界处可见一新生物，质脆易出血，伴肠腔狭窄，活检病理检查示十二指肠球部交界中分化腺癌，目前肿瘤诊断明确，肿瘤来源尚不确定，该患者胆管肿瘤沿胆管向下生长后侵犯胰头及十二指肠，活检病理已证实，另患者近期的MRCP上提示左右肝管未显影，提示胆管肿瘤向上可侵犯至肝门部胆管，结合病史，考虑胆道来源恶性肿瘤可能性大，并继发胆道梗阻症状。根据8月初增强CT提示胃十二指肠动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等血管轮廓清晰，但血管周围结构模糊，需排除肿瘤包绕可能。
普外科邵成浩主任：该患者活检病理提示十二指肠球部交界中分化腺癌，恶性肿瘤性质明确，但来源尚不清楚，结合病史，诊断首先考虑胆管癌侵犯十二指肠。需要进一步评估肿瘤可切除性，如不能切除，该患者有反复发作胆道感染史，目前每日引出数百毫升胆汁，能否行胆道引流，解决胆道梗阻问题，需要评估。患者目前体质较弱，需充分评估病人全身状况，加强营养支持及抗感染治疗；行上腹部增强CT检查，明确肿瘤可切除性，如胆道梗阻仍存在，行PTCD减黄，效果更佳；可行超声内镜进一步明确胆管下段的情况及肿瘤与周围血管的关系。
二、普外四科刘斌医师《慢性胰腺炎一例》
患者49岁女性，因“反复上腹胀痛、发热6年，加重半年伴皮肤巩膜黄染2月”就诊。2年因上腹胀痛、医院检查发现胰管结石，经治疗后好转出院，后患者症状反复发作，多次住院治疗。4年患者上述症状再次发作，医院检查提示胰管结石，行ERCP治疗。-02再次出现上述症状，医院治疗后出院，后服中药治疗2月，渐出现发热、皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，于-06-03医院就诊，查总胆红素、直接胆红素高，CA高，CA19-9高；进一步查上腹部CT平扫提示“胰管结石、胆总管及肝内胆管扩张”，上腹部增强MRI提示“胆总管及肝内胆管扩张、胆总管下段结石考虑”，行ERCP治疗。后上述症状再次发作加重于-07-17继续在该院诊治，行2次ERCP治疗后患者症状无明显缓解，遂来我院。
入院查体：全身皮肤、巩膜重度黄染，伴皮肤瘙痒，余未及明显异常。入院查肝功能：TBIL.8umol/L↑，DBIL.6umol/L↑；肿瘤及特殊标志物：CEA10.21ug/L↑，CA19-.20U/ml↑，CA317.70U/ml↑，IgG40.76g/L。本院胰腺CT平扫+增强提示：1、胆道置管后、胰管支架置入后，腹腔积液；2、胰头增大、考虑占位性病变可能；胰头周围渗出，胰腺体尾部萎缩，胰腺钙化灶，考虑慢性胰腺炎急性发作可能。
消化科宁北芳副教授：根据该患者影像学检查提示胰头体积增大，密度不均，其内可见钙化灶及低密度区域，增强扫描可见不均匀强化，胰头周围结构显示不清，胰腺体尾部萎缩，内见多发斑点状钙化影，胰管不规则扩张，肝内胆管扩张并积气，考虑胰头占位性病变可能，根据患者反复上腹痛发作症状及治疗病史，考虑慢性胰腺炎急性发作。慢性胰腺炎的致病因素较多，酗酒、胆道疾病、高脂血症、高钙血症及自身免疫性疾病等均可诱发，该患者致病因素不明确，考虑特发性慢性胰腺炎。该疾病基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。该患者目前已出现黄疸症状，处于慢性胰腺炎的并发症期，既往多次的内镜治疗效果不明显，可考虑外科手术干预。
普外四科陈丹磊副教授：该患者既往多次非手术治疗没有缓解临床症状，可考虑手术干预。该患者影像学提示有胰管结石合并胰管扩张，肝内外胆管扩张，且胰头体积增大，恶性病变不能排除，另见胰头周围絮状密度增高影，部分邻近血管被包绕，目前患者黄疸症状持续时间较长，胰腺周围组织水肿严重，且与周围血管关系密切，需先行减黄处理，待黄疸减退、炎症消退后，再评估手术的可能性，可考虑胆肠吻合、胰管空肠吻合，解决胆道梗阻及胰管梗阻，但需先排除胰头恶性病变。
普外科邵成浩主任：慢性胰腺炎反复取石，放置胰管支架，支架也会刺激胰腺周围组织增生，从影像学可见胰周大量炎性渗出，这种炎症的反复刺激导致胰腺恶变，从影像学上不好判断，所以手术时机的选择很重要。该患者多年的胰管结石，慢性胰腺炎反复发作，如果能较早行手术干预，取出胰管结石，行胰肠吻合，可能避免后续症状的发生。该患者疾病已进展出胆道梗阻症状，胰腺周围反复炎症水肿、组织增生，具体是炎症增生性病变还是肿瘤性病变，不好区分，此时病变周围血管粘连严重，手术操作难度大，难以切除；患者目前出现了胆道梗阻症状合并反复的胆道感染，既往多次行胆道支架置入术，均不能缓解症状，手术行胆肠吻合术难度较大，原因是反复发作的炎症及多次的支架支架置入，手术区域特别是肝门部粘连严重，胆管难以完整解剖。此患者先行PTCD减黄处理，后续评估胰头周围炎症水肿情况及胰头肿块性质，可行超声内镜穿刺活检，明确胰头性质，如已发生恶性病变，手术意义不大。
三、普外四科刘涛医师《胰体尾占位一例》
患者74岁男性，4年因体检发现胰管扩张，上腹部增强MRI提示胰腺尾部条状异常信号，尾部萎缩及多发小囊状影，部分囊壁略厚，CA19-.98U/ml，未予处理，之后每年复查肿瘤指标、上腹部CT或MRI，未见明显变化，年复查CA19-9升高（48.17U/ml），上腹部MRI增强提示胰腺体尾部占位较前增大，遂来院就诊。入院后查体未见明显异常，既往无特殊，无糖尿病病史，无吸烟、饮酒史。
辅助检查：上腹部MRI（4年）：胰尾部异常信号，尾部萎缩及多发小囊肿影，部分囊壁略厚。上腹部MRI（年）：胰腺体尾部异常信号，胰腺体尾部稍萎缩变小、形态欠规则，信号欠均，最大截面5.7*3.2cm，增强病灶实性成分可见轻度不均匀强化，强化低于正常胰腺，囊性成分未见明显强化。
消化科宁北芳副教授：该患者影像学提示胰尾部条状异常信号影，信号欠均，尾部萎缩及多发囊状影，增强扫描病灶实性成分可见轻度不均匀强化，强化程度低于正常胰腺实质，囊性成分未见明显强化，腹膜后未见肿大淋巴结影，考虑主胰管型IPMN可能，可行超声内镜检查明确肿瘤大小、管壁厚度、壁结节及肿块周围情况，必要时可行穿刺活检明确肿瘤性质。
普外四科陈丹磊副教授：根据该患者影像学提示胰尾部条索状信号影，胰体尾部胰腺实质萎缩，增强扫描胰尾部呈不均匀强化，考虑IPMN可能，胰尾部较大的囊性病灶为后续出现，可能存在胰管梗阻情况，不排除恶性肿瘤可能。从该患者疾病进展情况，胰体尾部病灶有进展，根据仙台指南、2IAP指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺囊性疾病诊治指南（5）对于主胰管累及的病变（包括MD型和混合型）均建议手术治疗。有手术指征，可考虑腹腔镜胰体尾脾脏切除术，由于胰管发生梗阻，术区可能存在炎症水肿，操作难度较大，术中需注意。
普外科邵成浩主任：IPMN是最常见的胰腺囊性肿瘤，中老年男性多见，多发于胰头或钩突部，目前分为三类：主胰管型、分支胰管型及混合型，主胰管型IPMN通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（5mm）伴周围胰腺实质萎缩，同时需排除其他原因（肿瘤、结石等）引起的胰管扩张；分支胰管型IPMN则表现为分支胰管囊性扩张，周围实质一般正常，且与主胰管交通，部分可多中心发生。混合型IPMN指主胰管和分支胰管均有扩张。如超声内镜提示（1）主胰管型,主胰管直径10mm；(2)分支胰管型，病变直径4cm且伴不规则分隔；（3）混合型，壁结节直径10mm，高度怀疑IPMN恶变。该患者仅胰体尾部胰管串珠样扩张，从每年影像学提示，先出现胰管扩张，后伴随胰尾囊肿出现，考虑胰管扩张后出现梗阻，引起潴留性囊性病变，需要考虑慢性胰腺炎可能，从临床表现和影像学检查结果等判断，该患者未见典型慢性胰腺炎临床表现，仅影像学提示胰管扩张、胰尾部萎缩，故不排除慢性胰腺炎可能，需要病理证实。可考虑手术切除，手术方式考虑胰体尾脾切除术。
四、普外四科刘冬冬医师《胰腺占位伴肝转移一例》
患者38岁男性，因“体检发现胰腺尾部占位、肝占位3周余”入院。患者于3周余前因体检发现肝占位后，行上腹部CT平扫+增强（-07-23）示：1.胰尾部及肝脏多发异常强化密度，考虑为胰尾部占位伴肝脏多发转移可能性大；遂进一步行PET-CT生长抑素受体显像（-08-03）示：胰尾部增大伴肝脏多发SSTR表达增加病变，结合病史考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，NSE轻度升高。今患者为求进一步治疗，遂来我院求治，发病来患者精神好，饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显增加。既往体健，无“高血压”、“糖尿病”等病史。
辅助检查：外院PET-CT检查提示：胰腺体尾部占位，局部FDG代谢增高，肝脏多发占位，放射性摄取缺陷，结合临床考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移。外院生长抑素受体显像提示：胰尾部增大伴肝脏多发SSTR表达增加病变，结合病史考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移。
普外四科汤靓主治医师：该患者腹部增强CT提示肝脏内多发大小不等囊实性灶，最大直径达4cm，平扫呈低密度灶，大部分病灶增强扫描呈不均匀强化，病灶周边延迟强化明显，胰腺尾部形态增大，边界不清，呈不规则改变，增强扫描可见体尾部早期呈不均匀强化；PET-CT显示胰腺尾部局部放射性摄取增高，SUVmax=4.57、SUVmean=2.45,肝脏、脾脏、胃、两侧肾脏及肾上腺、腹膜后淋巴结均未见放射性摄取异常增高灶；结合68Ga生长抑素受体显像检查，肝实质内多发低密度结节及团块影，最大位于肝右后叶，边界欠清晰，内部密度不均，中心可见较低密度影，实性部分代谢明显增高，SUVmax=44.77、SUVmean=25.54，但肝右后叶另一小囊性密度灶呈放射性摄取缺损，胰尾部不规则增大，放射性摄取明显增高，SUVmax=34.52、SUVmean=28.57；将前后检查结果结合来看，胰尾部病灶强化病灶与PET-CT和68Ga生长抑素受体显像部分吻合，另见部分病灶仅在68Ga生长抑素受体显像中有表达而PET-CT未见放射性摄取增高，诊断首先考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，该患者CT显示胰尾肿瘤未见明显包膜、肿瘤整体强化不明显，不同于典型的胰腺神经内分泌肿瘤表现，胰尾部肿瘤在PET-CT上提示放射性摄取高于肝转移灶，提示这部分病灶恶性程度较高，可能为高增殖活性的G3级神经内分泌肿瘤，可先行手术减瘤，后续再行介入治疗或药物治疗。
肿瘤科焦晓栋主治医师：根据该患者影像学资料考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，神经内分泌肿瘤具有异质性，怀疑部分病灶Ki%，需要行多次活检排除G3可能，如果病理结果提示为G3NET或NEC，可以考虑行相应的化疗；该病人可以根据原发灶和转移灶的病理汇报结果和肿瘤标记物制定后续治疗方案，目前手术可起到减瘤效果，但达不到完全根治。
普外科邵成浩主任：同意以上分析，根据患者病史及目前影像学检查，考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移；该患者的腹部CT显示胰腺原发灶表现不典型，肿瘤无包膜、不均质强化、肿瘤内也有类似囊性成分表现，部分肝转移灶呈囊性肿瘤表现，这在神经内分泌肿瘤中较少见，发生率约8%，PET-CT提示原发灶代谢偏高，肝脏转移灶代谢未增高，而68Ga生长抑素受体显像提示原发灶及部分肝转移灶表达较高，提示原发灶的肿瘤增殖指数较肝转移灶更高，呈现与大部分神经内分泌肿瘤伴肝转移特性相反的特性，这可能与神经内分泌肿瘤的“异质性”有关。
为进一步明确诊断，原发灶、转移灶均需取得病理，转移灶一般选取较大病灶，以分化差、分级高者为准，胰腺原发病灶可以考虑行超声内镜下的穿刺活检，明确原发灶和各转移灶的Ki67情况，对于本患者如果原发灶Ki%，而肝转移灶20%可考虑行胰体尾切除联合肝部分切除，后续根再据病理结果行介入治疗和药物治疗。另外该患者还要考虑MANEC(混合性腺泡-神经内分泌癌)的诊断，如果该诊断成立，则应考虑行原发病灶的切除。对于晚期pNENs来说行原发灶、肝转移灶的单独或联合切除的手术时机及手术顺序的选择，目前没有准确的定论，仍存在较多争议，最优的治疗策略尚未确定，但采用更积极的治疗会使患者生存获益。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年08月20日
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