患者，石某，男，54岁，年12月14日入院
主诉：右上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染4天。
现病史：患者于4天前开始无明显原因出现右上腹部疼痛，并出现皮肤巩膜黄染。疼痛呈持续性，向后背部放射，伴有畏寒发热，最高体温不详，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，次数不详，无规律。医院给予输液治疗（具体用药及剂量不详），效果不佳，为求进一步诊治来我院，门诊行彩超示：胆囊结石，遂收入院。病后食欲差，少量进水，小便黄，大便正常。
既往史：往有类似发作史。曾在我院内科住院，抗感染治疗后缓解。
体格检查T38.0℃，P次/分，R19次/分，Bp/79mmHg
一般情况：患者中年男性，发育正常，营养可，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，巩膜黄染；颈部左右对称，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度可，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心前区平，心率次/分，心律齐，未闻及杂音。肛门直肠及外生殖器未见异常；脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、膝腱反射正常，Hoffmann征、Babinski征、Kernig征阴性。
专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛、无反跳痛，未扪及包块，莫菲氏征阳性，肝、脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在
初步诊断：胆囊结石胆囊炎阻塞性黄疸
。
那么问题来了：1、胆囊结石黄疸有没有达到
2、如果不是胆囊结石引起来的，胆管是否有问题，结石？受压？肿瘤？
3、如果是肿瘤，半年前抗感染治疗黄疸能消退吗？
4.半年前CT胆管未发现结石或占位，胰腺也未发现占位
于是予以行：MRCP强化CT肝功血常规肿瘤标志物
MRCP及CT未见胆总管结石，也未见胰腺及胆管占位
血常规未见明显异常
肝功能可见：黄疸肝功异常
CA19-9稍高于正常，考虑梗阻引起
结果分析
1、胆囊结石胆囊炎诊断明确
2、阻塞性黄疸诊断明确
3、胰腺、胆管未见明确占位狭窄或结石
那么还有可能：胆囊压迫肝总管或胆总管形成MIRRIZI综合征。
术中发现：
向家属交代病情后决定行腹腔镜探查胆囊切除术必要时行胆总管探查。
术中发现胆囊增大，周围组织严重粘连，立即中转开腹。开腹后发现，胆囊周围被大网膜及肠管包绕，胆囊与肝脏及肝总管粘连紧密，无正常间隙，胆囊颈部压迫肝总管，并与右肝管及肝总管紧密黏连。予以逆行切除胆囊，术中见胆囊壁硬，与胆囊床间隙不清，胆囊内白胆汁。艰难分离至胆囊颈部，用手感觉胆管壁与组织间隙，移除胆囊，hemlock夹夹闭胆囊管。冲洗发现肝总管上端一约2mm破裂口，有胆汁外溢，无损伤线缝合。术中考虑患者阻塞性黄疸为胆囊压迫所致，且胆管壁水肿，解剖不清，决定不再探查胆总管。结束手术。术后前两天，引流管通畅，可见少量引流液，无胆汁；第三天，引流管开始引流出胆汁，每天50-ml，予以家用生长抑素，第七天不见减少，决定行ERCP，鼻胆管引流。放置鼻胆管后，第二天，腹部引流管胆汁约30ml每天，第三天无胆汁流出，患者带管回家。2周后夹闭鼻胆管，腹腔引流管无引流液及胆汁流出，予以停鼻胆管，2天后拔出腹腔引流。
至此，该患者诊断已经明确：胆囊结石胆囊炎阻塞行黄疸MIRRIZI综合征
最后诊断：胆囊结石胆囊炎阻塞行黄疸MIRRIZI综合征
总结：
1、mirrizi综合征术中极易引起胆管损伤，操作要注意
2、术前谈话对MIRRIZI综合征分型评估不足，如果形成瘘有可能需要行胆肠吻合术，没向患者明确交代，虽然本例患者并没有达到此种程度。
3、术中能发现的胆管损伤及时处理，如裂口小可以直接缝合，不会引起狭窄；如裂口大，需要放置“T”型管引流并起支撑作用，必要时做胆肠吻合；如术后发现胆漏，及时放置鼻胆管引流，可缩短病人住院时间。
那么，MIRRIZI综合症是个什么鬼？
因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎、肝细胞损害的临床症候群。
是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。
临床表现无特征性，术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
病因：
（1）胆囊管比较长且与肝总管并行一段；
（2）胆囊管或胆囊颈结石嵌顿、胆囊结石或炎症压迫肝总管或炎症累及肝总管；
（3）伴有胆囊周围炎，胆囊三角有严重的炎症细胞浸润。
（4）由于胆总管壁神经元数目的减少，造成胆总管调节障碍；
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