研究背景及目的
腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石手术时间短，出血量少、患者恢复快。有研究表明，术中麻醉药物的选择会一定程度地影响手术成功率及患者的术后康复，麻醉过程中血流动力学平稳有助于患者术后的快速苏醒。丙泊酚和七氟烷是腹腔镜胆囊切除术中比较常见的两种麻醉药物，丙泊酚具有起效快、可控性好，患者苏醒快、体内无蓄积等优点;七氟烷同样具有麻醉效力强、患者苏醒快的特点。本研究旨在探讨七氟烷复合瑞芬太尼与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响及麻醉效果。研究方法
选取年1—12月于西安医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者例，应用随机数字表法分为对照组和观察组，各78例。本研究经西安医院伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。麻醉诱导:插管前5min静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg，插管前4min静脉推注芬太尼3～4μg/kg，插管前3min静脉推注维库溴铵0.1mg/kg，插管前2min静脉推注依托咪酯0.4mg/kg。麻醉诱导中调整氧流量至5L/min，患者面罩吸氧3min，经口气管插管机械通气。手术过程中调整氧流量为1～2L/min，呼吸频率13次/min，潮气量9ml/kg，潮气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45mmHg(1mmHg=0.kPa)。观察组采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉:丙泊酚2.0～3.5mg/L靶控输注，瑞芬太尼2.5～4.0μg/L靶控输注。对照组采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉:瑞芬太尼2.5～4.0μg/L靶控输注，2%～4%的七氟烷维持吸入。手术中通过麻醉药泵入速度控制麻醉深度，内镜操作结束，关闭气腹，停止给药;手术结束停止静脉泵注瑞芬太尼。待患者术后各种反射完全恢复、呼吸循环稳定、脱氧后吸空气10min脉搏血氧饱和度＞95%或≥麻醉前吸空气水平，送回病房。观察指标：2组患者麻醉期间血流动力学变化情况、术后恢复情况、手术前后认知情况和患者意识、苏醒期躁动情况和焦虑程度以及麻醉用药满意度情况。研究结果
1、2组患者麻醉期间血流动力学指标水平比较麻醉诱导前，2组血流动力学指标水平比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。观察组插管时和拔管时收缩压、舒张压和心率均低于对照组和麻醉诱导前，且拔管时显著低于插管时;对照组拔管时的收缩压、舒张压均低于插管时(均P＜0.05)。2、2组患者术后恢复情况比较观察组呼之睁眼时间、恢复膝跳反射时间、拔管时间均早于对照组［(5.3±2.3)min比(11.4±4.2)min、(6.3±2.7)min比(10.5±5.3)min、(7±5)min比(14±4)min］，差异均有统计学意义(t=11.、6.、8.，P＜0.、=0.、＜0.)。3、2组患者手术前后MMSE评分和OAA/S评分比较术前，2组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后6h，对照组MMSE评分低于观察组且低于本组术前(均P＜0.05)。观察组喉罩拔除后1、3、5min时OAA/S评分均高于喉罩拔除时，且喉罩拔除后1、3min时OAA/S评分高于对照组，对照组喉罩拔除后5min时OAA/S评分高于喉罩拔除时和喉罩拔除后1、3min(均P＜0.05)。4、2组患者苏醒期躁动情况比较观察组患者苏醒时和苏醒后30min的SAS均低于对照组，Ramsay镇静评分均高于对照组(均P＜0.05)。2组患者苏醒后30minSAS和Ramsay镇静评分和苏醒后minSAS均低于苏醒时，且对照组苏醒后minSAS和Ramsay镇静评分均低于苏醒后30min(均P＜0.05)。5、2组患者麻醉用药满意度情况比较观察组患者麻醉用药的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。讨论
腹腔镜胆囊切除术现广泛应用于老年胆囊结石疾病患者的治疗，但由于绝大多数患者年龄较大，其自身对麻醉药物的敏感性差、代谢清除速度较慢，术后苏醒延迟。同时，因为腹腔镜的操作需要构建二氧化碳气腹，大量的气体会挤压脏器腹腔血管，造成心脏回流量下降，从而引发心脑血管意外。因此老年腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉药物选择至关重要。一个好的麻醉方案不仅要求术中保持生命体征稳定，还需要有迅速的苏醒时间、麻醉药物毒副作用小等特点。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，在体内无蓄积;而丙泊酚是一种经静脉给药的短效全身麻醉药物，能够在短时间内起效，且麻醉效果可靠。经静脉微量泵注的方式具备较高的精度，患者的麻醉深度更容易调控。七氟烷起效较快，能够快速在体内消除，且其代谢与肝肾功能关系较小，即使长时间输注，在体内也无蓄积。本研究对照组在常规麻醉基础上使用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉，观察组在常规麻醉基础上使用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，结果显示，观察组患者在插管时和拔管时的收缩压、舒张压和心率均低于对照组，说明观察组患者具有更稳定的血流动力学，进行气管插管操作时不会剧烈影响患者的心肺功能，可避免不必要的心脑血管意外。观察组术后6h的MMSE评分高于对照组，在喉罩拔出后1、3min时OAA/S评分均高于对照组，苏醒前和苏醒后30min的SAS均低于对照组，Ramsy镇静评分高于对照组。说明与七氟烷复合瑞芬太尼麻醉比较，丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉方式可以缩短患者苏醒时间，促进患者意识恢复，减少躁动，镇静作用更佳，与既往研究结果一致。瑞芬太尼和丙泊酚均为短小、快速的麻醉药物，同时使用会有协同作用，因此在体质非常差或者麻醉效果非常敏感的患者，应当酌情减少各自使用量，以避免麻醉风险或麻醉后的不良反应。结论
综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中应用七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉效果均较好，但丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉更有利于维持患者血流动力学稳定性，患者苏醒时间更短，镇静力更有效，患者恢复情况及麻醉感觉更为良好。END麻醉力课堂
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