CT引导经皮肝肿瘤消融治疗与开腹途径及腹腔镜途径的肿瘤消融治疗相比，尽管更具微创优势，但并发症的发生往往也是不可避免的，并发症的出现不仅影响患者的康复过程及生活质量，严重者甚至危及患者生命，因此应予以高度重视，同时应深入研究其发生原因，总结经验，不断提高并发症防治水平。
一、CT引导经皮肝肿瘤消融治疗并发症的相关概念
（一）CT引导经皮肝肿瘤消融治疗并发症
指消融治疗所引起的任何不良事件，但一般不包括疼痛、恶心和一过性发热。肝肿瘤射频消融（radiofrequencyablation,RFA）相对安全，死亡率（0%～2%）及严重并发症的发病率低。文献报道肝肿瘤RFA并发症的发生率在0%～30.7%之间，6%～9%最为多见，主要包括脓肿、出血、迷走神经反射、胆漏、胆道狭窄、胆汁瘤、气胸、胸膜渗出、血胸、肝内血管损伤、分散电极皮肤灼伤、膈肌损伤、肝脏衰竭、腹水、伤口感染、肺炎、结肠穿孔、肝内血肿、肝被膜下血肿、胸壁血肿、失血性休克、肝梗死等。一般认为患者的性别，肿瘤大小、数目等因素与发生率无关，但操作医生的经验以及RFA的具体实施方式与发生率明显相关，操作者的经验丰富及经皮途径进行消融一般只引起较低发生率的并发症。
（二）严重并发症
指不予处理将危及患者生命或导致严重疾病、残疾、需要住院治疗或住院时间延长等任何一种情况，其余均为轻微并发症。
（三）术后综合征
消融术后综合症常为自限性，包括低度发热，不适，寒战，肌痛，延迟性疼痛，恶心、呕吐等，一般于术后3天内出现，持续5天左右，多于术后10天内消失。术后综合症的发生率为30%～40%，发生的可能原因为机体对消融所致的坏死组织及其所释放的细胞因子的炎性反应。有文献报道术后综合症的危险因素包括肿瘤直径大于4.5cm（肿瘤体积约为50cm3，而所消融组织体积需大于cm3，因为所消融组织的直径需达到6.5cm，其中包括1cm消融边缘）、术前肿瘤体积与实际消融组织的体积相差cm3以上以及术后AST水平超过U/L等。
二、CT引导经皮肝肿瘤消融治疗并发症的分类
CT引导经皮肝肿瘤消融治疗并发症按发生时间可分为术中并发症及术后并发症。按轻重程度可分为轻微并发症及严重并发症。大部分文献根据并发症的发生时间将其分为即刻并发症、围手术期并发症（RFA术后1个月内）及延迟并发症（RFA术后1个月后），并主要报道4类并发症：热损伤、机械并发症、脓毒性并发症和其他类型。热损伤包括胃肠道穿孔，胆道狭窄，以及分散电极所致的皮肤灼伤；机械性并发症包括血管和胆道损伤，出血；脓毒性并发症包括脓肿形成和腹膜炎，腹膜炎可能并非由RFA单独引起，但可能与患者术中麻醉期间所进行的任何操作有关。
三、常见的CT引导经皮肝肿瘤消融治疗并发症
（一）心率减慢
1.原因：消融位于肝门区或邻近胆囊、较大胆管、肝裂、肝被膜、膈肌的肿瘤，以及射频能量沉积于瘤旁肝实质时往往引起疼痛，疼痛导致迷走神经兴奋所致。
2.治疗：暂时停止治疗，可应用胆碱能M受体阻滞剂，如阿托品、-Ⅱ等提高心率，并应用镇静、镇痛药控制疼痛，待心率恢复及疼痛得到有效控制后再行治疗。
3.预防：术前预防性应用镇静、镇痛药，术中根据患者反应补充应用镇静、镇痛药，以患者无明显痛感为原则；RFA治疗可从小功率或低温度开始，逐渐调至预定参数。
（二）肝脓肿
1.原因：消融区组织液化坏死继发感染或胆汁瘤继发感染；并发糖尿病或有胆道手术史或Oddi括约肌功能不良为肝脓肿的高危因素，肝脓肿既可出现于消融区也可出现于肝内其它区域。
2.治疗：抗炎治疗并及时行经皮穿刺脓肿抽吸或置管引流，以置管引流为首选。
3.预防：对于合并上述高危因素患者术前应用抗生素。
男，72岁，肝右叶巨块型肝癌，经TACE联合化学消融后肿瘤得到有效控制，定期CT随访未见复发及残余病灶；14年后CT检查发现肝右叶原病灶旁新发病灶，门静脉右支癌栓，癌栓突入门静脉主干，肝动脉造影示动脉-门静脉短路，并可见肝内门静脉右支充盈缺损、门静脉主干上端部分充盈缺损。对肝右叶新发病灶、门静脉右支癌栓行3次TACE，并对动脉-门静脉短路进行封堵；TACE术后1周对肝内新发病灶及门静脉癌栓行RFA。
消融术后3天，患者出现高热（体温最高达39.5℃），血常规示白细胞23×/L，中性粒细胞比例为91%，急诊CT示肝右叶肿瘤消融区呈低密度改变。考虑消融区肝脓肿形成，急诊行经皮穿刺置管引流，术中造影可见胆总管显影，表明脓腔与胆道相通，考虑RFA术中损伤肝右叶胆管分支，胆汁不断经受损的胆管逆流进入肿瘤坏死区形成胆汁瘤，合并感染进而导致肝脓肿。脓肿引流术后6小时，患者体温降至37.6℃，2天后体温及血象恢复正常，术后10天引流管内无液体流出，术后14天将引流管拔除。术后2年CT复查示消融区缩小，门静脉右支癌栓完全消融，门静脉主干及门静脉左支通畅，但消融区内侧出现类圆形复发病灶），患者未进行积极治疗，1.5年后死亡。相关CT影像图片见（ppt14）。
（三）肝功能损害
1.原因：过度消融瘤旁肝组织、肝内胆管受损。
2.治疗：加强保肝、退黄治疗，对于胆管扩张明显者可行胆道引流和/或胆道成形术；对于胆汁瘤形成者行经皮穿刺置管引流。
3.预防：在保证获得充分消融边缘的前提下，尽量减少正常肝组织的过度消融，对多发肿瘤及大肿瘤可采取分次消融策略并避免损伤胆道。
（四）肝被膜下血肿、肝内血肿、胸、腹壁血肿及失血性休克
1.原因：肝被膜或肝实质撕裂，肿瘤破裂，血管（尤其是较大的肝动脉分支）损伤，针道消融不充分等。
2.治疗：少量出血采用药物止血；活动性出血行动脉栓塞止血或局部热消融止血；失血性休克在输血、补液、升压的同时行动脉栓塞止血或局部热消融止血。胸、腹壁血肿可先行局部压迫，必要时行局部动脉栓塞止血或局部热消融止血。
3.预防：避开大血管分支穿刺，离开肝被膜调整射频电极针及术毕撤针时必须充分消融针道。
男，51岁，肝第IV段结节型肝癌，采用单极伸展型射频电极针行病灶消融，术后即刻CT扫描示肝被膜下血肿。予积极内科止血治疗，定期复查血色素无明显下降。CT扫描图像如（ppt18）图片所示。
（五）气胸、皮下气肿
1.原因：穿刺时损伤胸膜及肺组织。
2.治疗：少量气胸保守治疗，大量气胸穿刺抽吸或行胸腔闭式引流。
3.预防：术前对患者进行呼吸及屏气训练，嘱患者于平静呼吸状态下屏气再行穿刺；穿刺时避免损伤肺组织。
男，65岁，射频消融肝第Ⅱ段病灶，射频电极针穿刺时损伤右侧胸膜致右侧少量气胸，未予特殊处理，气胸自行吸收。（ppt21）图片显示的是右侧少量气胸CT扫描图像。
（六）胸腔积液、膈肌穿孔
1.原因：RFA刺激胸膜或损伤肺组织，常为渗出性液体，也可为血性积液；肿瘤侵犯膈肌，肿瘤在RFA后液化坏死，大量坏死组织经受侵的膈肌进入胸膜腔。
2.治疗：少量胸腔积液保守治疗，中～大量胸腔积液行穿刺抽吸或置管引流；血性积液需监测血色素变化，必要时输血治疗；脓胸应及时予以引流，并加强抗炎治疗。
3.预防：穿刺及治疗时尽量避免胸膜和肺组织损伤。
男，43岁，射频消融治疗术前CT检查未见胸腔积液消融治疗术后即刻CT扫描显示右侧少量胸腔积液，未予处理，自行吸收。（ppt24）图片显示的是右侧胸腔少量积液的CT图像。
（七）胆管损伤
1.原因：电极针穿刺时损伤胆管；消融胆管旁肿瘤时造成胆管损伤。
2.治疗
（1）无症状、体征的轻微胆管扩张，保守治疗；
（2）梗阻性黄疸行经皮穿刺胆道内、外引流术或经皮穿刺胆道成形术；
（3）胆汁瘤形成，经皮穿刺置管引流。
3.预防：避免损伤较大肝内胆管，具体而言引导针及射频电极针的穿刺路径应尽量避开较大的胆管，如果穿刺路径无法避开较大胆管，须在消融治疗结束后行针道消融时避开胆管（根据CT图像测量针尖到胆管的距离，对胆管两侧1cm范围不予消融）；也可行胆管置管，于消融过程中不断泵入生理盐水予以保护。
女，47岁，肝病史23年，因肝门部小肝癌行RFA治疗；术后3个月增强CT示肝第Ⅶ段胆管局部轻度扩张；CT定期随访2.5年，胆管扩张无明显变化，患者无黄疸表现，实验室检查血胆红素不高，未予特殊处理。肝内胆管局部轻度扩张CT图像见（ppt28）。
（八）动-门静脉短路
1.原因：损伤肝动脉及门静脉分支。
2.治疗：小的动-门静脉短路一般无需处理，大的动-门静脉短路（门静脉显影范围达肝段以上，甚至出现离肝血流）可行明胶海绵或微弹簧圈栓塞。
3.预防：操作时尽量避免损伤肝内动脉及门静脉分支。
男，61岁，因肝内多发结节型肝癌行RFA治疗。采用单极内冷型集束射频电极针对肝第VI段肿瘤消融治疗时损伤肝第VI段动脉分支，导致动脉-门静脉短路，将微导管超选择至肝第VI段短路动脉支，采用3个直径3mm的镍钛合金微弹簧圈栓塞后短路消失，术后2个月增强CT扫描未见动脉-门静脉短路。CT图像如（ppt31）图片所示。
（九）胃肠道损伤
1.原因：消融邻近胃肠道肿瘤时，造成胃肠道损伤，甚至穿孔；结肠壁薄、内容物水分含量少、位置相对固定，小肠呈游离状态、蠕动快、活动性大、小肠液含水分多，胃壁厚后且蠕动较快、解剖性固定较少，因此结肠最易受到热损伤、之后依次为小肠、胃。腹部术后易导致胃肠道粘连，消融治疗时胃肠道损伤的危险性增加。
2.治疗：胃肠道穿孔时，禁食、水，胃肠减压及外科修补手术。
3.预防：精准定位是预防胃肠道损伤的关键。治疗时合理设定消融参数，并可结合人工气腹、化学消融或在肿瘤与胃肠道间注入生理盐水进行保护。
男，46岁，结肠癌肝转移，腹部CT示病灶位于肝第V段，肿瘤浸润并突入升结肠，TACE术后2周行RFA，采用单极多尖端伸展型射频电极针行多次叠加RFA，末次RFA术中及术后即刻CT扫描病灶内可见少量气体。术后1天患者出现发热，体温最高达39℃，急诊CT示肿瘤消融区与结肠相通；结肠镜检查示结肠肝曲腔内肿物呈环形生长，致肠腔狭窄，肿物表面凹凸不平，覆有黄苔并有充血、水肿、坏死、出血，肿物边缘见肠腔瘘口，有黑色腐烂液沿瘘口流出；及时予以经皮穿刺置管引流，引流术后1个月患者行外科肠管吻合。相关图片见（ppt35）。
经验体会：对于邻近胃、小肠、结肠的肿瘤行RFA时，除需行增强CT检查外，还应行胃镜、小肠镜及结肠镜检查，充分评估病灶是否已侵犯消化道。如果病灶尚未侵犯消化道，可予RFA治疗，但术中应采用穿刺针向病灶与消化道之间注入气体或生理盐水进行保护；如果病灶已侵犯管壁或与之粘连但尚未侵及肌层，可结合无水乙醇消融，对邻近胃肠道的肿瘤部分行化学消融，对其余部位行RFA；如果肿瘤已穿通胃肠道管壁全层，则应在条件允许时先行外科肠管吻合。发生胃肠道穿孔后，应及时置管引流，条件允许时行外科修补术。
（十）皮肤灼伤
1.原因
（1）分散电极尺寸过小、不对称粘贴或粘贴不实，一侧分散电极脱落，或由于患者过于消瘦等原因可致皮肤灼伤；
（2）引导针与射频电极针活性端（裸露端）接触，致引导针穿刺路径所经过的组织及穿刺点局部皮肤灼伤。皮肤灼伤如（ppt38）图片所示。
2.治疗：可应用烫伤膏、百多邦、红霉素软膏等，并预防局部感染。
3.预防：分散电极两侧对称牢固粘贴；分散电极局部生理盐水冷却；一侧分散电极过热时及时查找原因；及时回撤引导针，避免其与射频电极针活性端（裸露端）接触。
（十一）心包填塞
1.原因：引导针、射频电极针穿刺时及单极伸展型射频电极针在展开子针时损伤心包及心脏。
2.治疗：立即行心包穿刺置管引流。
3.预防：对于邻近心脏的肝内病灶，穿刺时须格外小心，无论引导针还是射频电极针均须分步进针，在开始消融治疗前一定要行CT扫描，避免心包及心脏损伤。
女，74岁，肝病史39年，采用单极多尖端伸展型射频电极针对肝内多发结节型肝癌行RFA治疗；消融肝第III段肿瘤时，在展开射频电极针子针时，其中2枚子针刺入心包腔，CT扫描示心包腔出现少量积液并逐渐增多；数分钟后患者开始出现呼吸急促，口唇发紫，颈静脉怒张，血压下降，脉搏加快等心包填塞的症状和体征，心电监护显示T波倒置。
紧急行DSA引导心包穿刺置管引流，术中抽出红色液体ml后引流液变清亮，患者心包填塞症状及体征消失；术后给予支持、营养治疗，每天以抗生素盐水行心包腔冲洗，每日引流量约ml。术后1周患者出现发热（体温最高达38.2℃），白细胞11.2×/L，中性粒细胞比例为87％，引流管无明显液体引出，CT检查示心包内仍有少量积液，出现双侧中量胸腔积液，两肺局限性肺不张，再将引流管予以更换，换管后引流通畅，并继续每日采用抗生素冲洗引流管1次。术后第10天患者体温、血象恢复正常，术后2周引流管日引流量不足10ml，将引流管予以关闭，3天后CT复查示心包积液消失，患者无不适症状，将引流管拔除；术后2个月增强CT复查，未见心包积液。心包填塞征象图如（ppt43）图片所示。
经验教训：①术前充分阅读患者增强CT/MRI图像，详细了解病灶与周围重要组织结构的毗邻关系；②应用单极多尖端伸展型射频电极针时，一定要在CT扫描证实主针位置正确后再将子针逐步展开，开始治疗欠须再行CT扫描确认子针位置正确；③发生心包损伤后应密切观察，一旦出现心包积液并有增多趋势应立即穿刺引流；④引流穿刺点宜选择剑突下经心包膈面进入心包腔，待穿刺针进入心包腔后，推注少量造影剂稀释液证实后，再依次引入微导丝、鞘管、超滑导丝及引流管，宜采用具有侧孔的猪尾形引流管；⑤每日应采用抗生素进行冲洗，一旦出现引流管引流不畅，应及时更换，若患者出现发热、血象升高、引流液浑浊，应按败血症处理；⑥引流期间应持续24小时心电监护；⑦待引流液少于10ml后，可将引流管关闭，3天后行CT复查，证实无心包积液后将其拔除。
（十二）针道种植转移
1.原因：肿瘤分化差；撤针或调针时针道消融不充分；引导针穿刺至病灶内撤出时也可能引起针道种植转移。
2.治疗：可寻找种植转移灶的供血动脉进行栓塞，也可行射频消融或化学消融；消融治疗皮下种植转移瘤时须将周围皮肤聚拢并采用冷生理盐水保护局部皮肤。
3.预防：射频电极针撤针及调整位置时须充分消融针道；术中一旦射频电极针进入病灶，如需调整位置，须先消融一定时间再进行调整。
男，53岁，肝第Ⅶ段巨块型肝癌采用单极多尖端伸展型射频电极针行RFA，术后6个月CT复查发现射频电极针穿刺部位皮下出现转移结节；采用1.0cm活性端的单极内冷型单束射频电极针行转移结节RFA，术后10个月CT复查显示转移结节完全消融，未见残余及新发病灶。相关图片见（ppt48）。
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