中国医药教育协会胃肠超声学组病例分享
—小肠梗阻的原凶
作者：李晓艳
单位：内医院超声科
一、病史
患儿，男，6岁。
关节肿痛8天，腹痛7天。
患儿8天前无明显诱因出现双上肢浮肿伴疼痛，以腕关节为著，可忍受，未予以特殊处理。7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为著。呈阵发性钝痛，可忍受，无腹泻，伴呕吐。进食后明显。呕吐物为胃内容物，量大。4天后患儿晨起突感双下肢肿痛，以膝关节为著，伴散在暗红色米粒大小皮疹，呈对称性，平于表面，压之不褪色，不伴痒感。今为明确诊治，就诊于我院门诊，门诊以“过敏性紫癜”收入院。
头孢过敏史。否认肝炎、结核传染病史及接触史，否认手术、外伤及输血史，否认食物过敏史。
患儿姑姑曾患过敏性紫癜。
T：36.5度，P：98次/分Bp；：95/62mmH。
年1月17日：患儿昨日腹痛略缓解，今日再次出现腹痛、腹胀，伴有呕吐，为胃内容物，无咖啡样物质。昨日外用开塞露后未再排便，未见肉眼血尿及泡沫尿。生命体征平稳。四肢及臀部皮肤紫癜基本消失。腹略胀，压痛明显，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大。仍腹痛明显，再次开塞露灌肠，排出大量黄色宿便，无血便。
年1月18号17:50患儿腹痛腹胀明显，被迫右侧卧位，未进食，未再呕吐，精神差，未排便。查体生命体症平稳，神清，痛苦面容。
阳性指标：Ca钙2.08（2.20-2.70）mmol/L↓；Mg镁0.61（0.8-1.2）mmol/L↓；D-DD-二聚体定量4.95（0-0.55）μg/ml↑；FDP纤维蛋白（原）降解产物41.80（0-5.0）μg/ml↑；CRPC反应蛋白21.65（0-5）mg/l↑；HGB血红蛋白测定（-）g/L↓；WBC白细胞yfov17.81（3.5-9.5）10^9/L↑；PLT血小板（-）g/L↑；LYM%淋巴细胞比率9.40（20-50）%↓；NEUT%中性粒细胞比率82.70（40-75）%↑。
肝胆胰脾肾脏未见明显异常。
可见小肠广泛性扩张，最大直径约31mm，内见液性肠内容物，蠕动（—）。于右侧腹扩张见一异常回声包块，大小约6.6*5.9mm，纵断面似“夹心饼干”，动态观察沿包块短轴扫查似有旋转感，周围环绕液性暗区，液暗中见分隔及絮状低回声，CDFI示包块内未见明显血流信号。
肠间可见积液回声，最深约40mm，透声差，内见细密点状回声。
超声诊断：
小肠梗阻
右侧腹异常包块——性质？
盆腹腔积液
膈下未见游离气体。上腹部可见部分肠管胀气，中腹部见多个中小气-液平。
影像诊断：肠梗阻？请结合临床病史进一步检查。
回盲部肠管呈回环形改变，肠壁密度增高，肠管异常增粗，其内可见气液平面。腹、盆腔内可见大量积液密度影。双侧胸腔后部可见弧形水样密度影。
影像诊断：1、回盲部病变，考虑肠套叠？2、肠梗阻；3、腹、盆腔大量积液；4、双侧胸腔积液。
手术名称：剖腹探查术+小肠切除术+肠吻合术+阑尾切除术+经皮盆腔引流术
主要手术经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒皮肤，铺无茵巾。取右侧经腹直肌探查切口：见大网膜下移，腹腔内淡血性渗液约ml，见右侧腹部分小肠肠管色黑，呈团块状。将套叠包块提出切口处，逆行手法复位，见套叠类型为回-回型，套头部距回盲部30cm，小肠套小肠约45cm，套入小肠色黑坏死明显。近端与远端分别距坏死肠管约2cm处离断肠管，结所肠系膜。
病理所见：肠管一段，长约60cm，肠管扩张呈紫褐色，区域肠管浆膜剥离，未见穿孔。切开肠管，部分管壁菲薄，肠粘膜褐色，见血性液体。
病理诊断：（小肠）病变小肠大部全层广泛出血、坏死，区域小肠粘膜急性及慢性炎，一侧断端小肠粘膜慢性炎伴出血，粘膜下淋巴滤泡形成。
1、原发性肠套叠与暂时性小肠套叠
2、肠坏死
本病例是由过敏性紫癜（HSP）导致的小肠套叠。过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管无菌性炎症为病理基础并可致多器官受累。临床上可将其分为皮肤型、关节型、腹型、肾炎型及混合型。以腹部症状尤其腹痛和消化道出血为首发症状的腹型过敏性紫癜，又称许-亨血管炎，在出现皮肤紫癜之前很容易误诊为急性阑尾炎、Meckel憩室、肠套叠、胆囊炎甚至穿孔等外科急腹症。HSP因小血管免疫复合物觉着的变态反应导致肠壁毛细血管的通透性增加，从而发生炎症渗出、水肿及出血，严重时可发性坏死性小动脉炎，使肠壁供血不足而坏死、穿孔。又由于发生胃肠功能紊乱而易合并肠套叠，压迫或牵拉肠系膜屋静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿或血栓形成而致肠坏死、肠穿孔。
1、肠套叠为儿童常见急腹症之一，临床表现为患儿间歇性哭闹、腹痛、血便、腹部包块。临床上常见原发性肠套叠及暂时性小肠套叠，二者横断面均具有典型的同心圆征，经验不足者可将暂时性小肠套叠诊断为原发性肠套叠，导致过度治疗。二者鉴别点：
当严重的小肠套叠导致肠梗阻时，肠腔积液，失去肠套叠典型的横断面同心圆征及套筒征，易导致误诊。超声医师应该认识到此种情况的声像图表现。
2、肠坏死是肠套叠的严重并发症，也是原发性肠套叠复位治疗前应该明确诊断的问题。通常并发肠梗阻提示肠套叠病程较长，肠套叠包块内积液、腹腔积液、鞘部肠壁明显水肿增厚或呈双边征、CDFI示肠套叠包块血流信号稀疏都是肠坏死可能的征象，应考虑到肠坏死的可能，从而指导临床选择正确的治疗方式。
本病例引起肠梗阻，为何在套叠包块近端及远端均有肠管扩张积液?
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