病案撰写：唐菲
图文编辑：袁榛
责任主编：何宜荣
本例患者素有胆囊结石，未予重视。后因劳累诱发胆囊炎，服消炎利胆片疼痛缓解，但胆囊却因结石及慢性炎症进行性萎缩。赵师据患者就诊时症状，辨为胆胃不和，湿热蕴结中焦，肠道传化失利，积滞内停，胆腑石阻。治当调和胆胃，去湿热，化积滞，兼以利胆消石。方以小柴胡汤合三金汤加味治疗2月，诸症皆缓，胆囊大小恢复正常。
罗某某，女，39岁。患者年9月11日体检发现胆囊缩小（45x15mm），胆囊结石（较大者5x4mm），无明显不适，遂未予治疗。
向上滑动查看图片
两个月后（年11月9日），患者因过度劳累出现腰痛，医院服用消炎利胆片后，疼痛好转。11月13医院复查B超示：萎缩性胆囊炎，胆囊大小（30.4x14mm）；胆囊结石（较大者4x3mm），建议胆囊手术，患者拒绝，经介绍于年11月15日从合肥前来赵国荣教授处就诊。
首诊
症见：双乳房胀痛，纳差、不喜食、厌油，寐可，大便2-3次/日、质稀糊，小便调。舌红苔黄腻，脉沉偏细。
B超：萎缩性胆囊炎，胆囊大小（30.4x14mm）；胆囊结石（较大者4x3mm）
处方：小柴胡汤合三金汤加味
柴胡5g黄芩10g法半夏10g
西洋参3g白术15g茵陈10g
黑栀子5g槟榔10g炒山楂10g
连翘10g金钱草15g海金砂10g
鸡内金15g甘草5g生姜三片
大枣一枚
x21剂
二诊
服药后乳房胀痛消失，纳转佳，大便1次/日，成形。现停药半月，大便复现异常，2-3次/日，质稀糊，余正常。舌红苔黄稍腻，脉稍沉。
B超：胆囊大小（45x17x23mm）；胆囊结石（较大者5x4mm）。
效不更方，前方去白术加枳实、厚朴各10g，21剂，每剂水煎煮两次，分两次服完。
三诊
无特殊不适，纳寐可，二便调，舌红苔薄黄，脉稍沉。
B超：胆囊大小（46x21x28mm）；胆囊结石（较大者5x5mm）。
处方：小柴胡汤合三金汤加味
柴胡5g黄芩10g法半夏10g
西洋参5g麦冬10g炒山楂10g
槟榔10g枳实10g厚朴10g
金钱草15g海金砂10g鸡内金15g
甘草5g生姜三片大枣五枚
x15剂
赵师嘱患者：胆囊萎缩已恢复正常，继续巩固治疗半月即可停药，胆囊结石后续可改丸剂治疗，若无特殊不适，也可暂不治疗，每半年复查一次B超，出现进行性增大再行治疗。
按：
该患者素有胆囊结石病史，未予重视。后因劳累诱发胆囊炎，虽服消炎利胆片疼痛可缓解，但胆囊却因结石及慢性炎症进行性萎缩。
赵师据患者就诊时乳房胀痛，纳差、不喜食、厌油，大便稀溏，舌红苔黄腻等，辨为胆胃不和，湿热蕴结中焦，肠道传化失利，积滞内停，胆腑石阻。故治当调和胆胃，去湿热，化积滞，兼以利胆消石。
方以小柴胡汤调和胆胃以畅枢机，使胆经舒、胆腑利、胃能腐熟和降；配以茵陈、槟榔、山楂等，清化湿热、导滞去积，既有利于促进胆汁生成及排泄，也有利于肠道传化之职的恢复；再合“三金”利胆消石，改善胆腑功能。服药后诸症皆缓，少阳枢机得利，脾胃运化得复。B超示胆囊大小恢复正常，由30.4x14mm恢复至46x21x28mm。续用原方加减15剂以巩固疗效。
传承—中医学术
交流—临床经验
创新—衷中参西
长按识别
