还记得第12期病例中小编安利的神剧《signal》吗？其中的一个案件——红院洞杀人案是让小编印象最深刻的案件。在案件开头凶手的作案过程就已经播出来了，之后的破案还有什么故事要讲？还有什么悬念要揭开？这个案件的设定非常有意思，过程也很惊心动魄，当然，吸引人的还有一个重要原因，那就是杀人犯长成这样??
第15期病例
患者51岁女性，主诉间断关节痛10余年，发热伴腰腹肌肉酸痛3周，Tmax38.5°C，午后多见，伴盗汗、乏力，查血常规为轻度正细胞正色素性贫血，ESR96mm/h，hsCRP74.42mg/L，ANA、ENA、ANCA（-），CA系列（-）。FDGPET/CT图像如下：
患者做PET/CT的目的主要是为了除外肿瘤，并明确发热原因。MIP比较明显的异常是中央及外周骨髓代谢弥漫轻度增高，脾代谢稍高。这样的异常并无特别的指向性，因为这种轻中度弥漫均匀增高通常提示功能的活跃，而不是病灶的直接累及（比如淋巴瘤骨髓侵犯、白血病等）。而骨髓的功能包括造血和网状内皮系统的吞噬功能等，脾的功能包括清除衰老红细胞、髓外造血、合成抗体产生免疫应答、清除循环中与抗体结合的细菌及颗粒物质等。这些功能与感染/自身免疫产生的应答、骨髓造血功能异常的反应、甚至瘤负荷增加都可能相关。
右上腹代谢增高区定位于胆囊，首先这个部位的代谢增高要先鉴别是不是PET与CT的coregistration的问题，因为结肠肝曲的蠕动、胃幽门部位置的变化、肝脏因呼吸运动的上下位置变化可能会产生肠道或幽门的代谢增高区定位于胆囊的“假象”。所以要先通过观察PET和CT上肝脏轮廓、胃轮廓、结肠轮廓是否配准，确定是否确实定位于胆囊，若不能确定，延迟显像是必要的。本例的代谢增高区为胆囊病变，胆囊内密度未见异常、外壁光滑，考虑是胆囊炎或良性息肉等可能性比较大。
其余的脏器没有发现异常，不过在大动脉壁上发现了一些蛛丝马迹：主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂总动脉壁代谢增高。动脉壁的代谢增高区并非连续性，而是局灶性的多处，也大多不是环周累及整个动脉壁；而且除髂总动脉壁以外，其余的代谢仅仅是轻度增高。
结合女性、发热待查的病史，我们很容易想到系统性血管炎尤其是巨细胞动脉炎/大动脉炎的可能性，虽然不像下面这样典型。
但是在这之前，有两点需要鉴别：部分正常的动脉壁代谢可能会略高于血池影，这并不是真正的异常；动脉粥样硬化斑块的代谢可能会轻度增高，尤其是不稳定斑块。这位患者的主动脉壁代谢增高是局灶性并且非环周累及，所以判断为异常；若没有髂总动脉的代谢增高如此明显，仅凭胸主和腹主动脉的异常所见很难与粥样硬化斑块鉴别。结合患者的发热病史、动脉壁多灶性代谢增高尤其是双侧髂总动脉代谢增高非常明显，我们考虑血管炎可能性大。若能结合CTA、MRA，看代谢增高区究竟有没有斑块，还是动脉壁的毛糙、周围渗出改变，更能够帮助鉴别是否是血管炎。
诊断患者发热原因可能是系统性血管炎，并且可能是巨细胞动脉炎或大动脉炎（二者临床最大区别是发病年龄），游戏就结束了吗？当然没有。对于巨细胞动脉炎或大动脉炎而言，疾病累及范围的评估非常重要，因为可能直接影响到脏器功能的损害！这位患者我们还发现了头臂干、左侧颈总动脉代谢增高，以及肠系膜上动脉根部、左肾动脉根部可疑代谢增高，提示需要白癜风好治疗吗刘云涛
