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超声诊断急性坏疽性胆囊炎

坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中最严重的一种类型，是指由于胆囊壁张力增加和炎症导致胆囊显著扩张而引起的胆囊壁缺血性坏死，其导致的胆囊穿孔和脓肿形成具有较高发病率和病死率。由于坏疽性胆囊炎并无特异性的临床表现和实验室表现，难以与急性无坏疽性胆囊炎区分。

来自西班牙的Ripollés等学者对超声造影（CEUS）中急性坏疽性胆囊炎的超声表现及诊断价值进行了探讨，是迄今为止最大应用CEUS诊断急性坏疽性胆囊炎的研究，其研究成果发表在年第1期的EuropeanJournalofRadiology杂志上。

作者依据Tokyo指南的诊断标准，共纳入了例急性坏疽性胆囊炎患者，均在CEUS检查后24小时内进行了腹腔镜下胆囊切除术，其中男性73例，女性77例，平均年龄65.9岁。

根据患者病情，依照Tokyo指南进行分级：

（1）重度急性胆囊炎或TokyoIII级：急性坏疽性胆囊炎合并有心血管系统、神经系统、肾脏、肝脏、呼吸系统或血液系统功能障碍；

（2）中度急性胆囊炎或TokyoII级：胆囊炎符合以下情形：白细胞计数＞18×L；右上腹部可触及肿块；症状持续时间超过72小时；显著局部炎症（胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、坏疽性急性胆囊炎）；

（3）轻度急性胆囊炎或TokyoI级：没有严重或中度胆囊炎标准的其他病例。

患者首先进行胆囊二维和彩色多普勒超声检查，评估内容包括胆囊壁厚度、胆泥瘀滞程度、结石、胆囊壁条纹状改变（多层高低回声层）、脱落细胞膜（线性管腔回声）、胆囊壁连续性中断、腔内或壁内空气、声像图墨菲征、胆囊壁周围积液、胆囊壁充血等。然后立刻进行CEUS检查，若发现胆囊壁壁增强不连续时，可初步诊断坏疽性胆囊炎（图1～图5）。

手术方式包括开腹手术和/或腹腔镜手术，术中观察胆囊改变，包括有无胆囊穿孔等。通过比较影像学诊断与术中表现以及胆囊样本组织病理学进行相关分析。

术前超声科医师常规对超声表现进行评估，注入造影剂后，不管缺损范围如何，当一旦术中坏疽性胆囊炎确诊，第一次诊断和最终诊断的两位超声科医师（双盲），独立对造影缺损表现进行一个5分法评分：1可能缺损；2不确定是否有缺损；3可能存在侧壁增强缺损；4确定存在增强缺损。在统计学分析中，0～1分定义为急性胆囊炎，3～4分定义为坏疽性胆囊炎。超声医生只进行坏疽或非坏疽性胆囊炎进行分类诊断。

研究结果发现，经术后病理学诊断非坏疽性胆囊炎41例（27%），坏疽性胆囊炎例（73%）。观察者间对CEUS增强缺损诊断坏疽性胆囊炎一致性良好。所有例中，TokyoI级35例，TokyoII级例，TokyoIII级9例，在II级和III级中的坏疽性胆囊炎比率增加。

术中胆囊表现有水肿者79例，有坏死灶者71例。坏疽性胆囊炎术中表现与组织学分析坏死之间有统计学意义。

图岁女性，主诉右上腹进展性疼痛伴发热24小时，诊断为单纯性急性胆囊炎，TokyoII级；图a为二维超声图像，显示胆囊壁厚5mm，囊内可见结石（箭头），墨菲征阳性；图b为注入造影剂24秒后显示持续胆囊壁高增强，手术和病理学确诊为急性单纯性胆囊炎

图岁女性，主诉右上腹疼痛和白细胞增多（20.5×L），TokyoII级，诊断为急性坏疽性胆囊炎；图a为胆囊横切面图像，显示胆囊壁厚6mm，内可见多发胆囊结石并声影，同时继发十二指肠壁水肿（d），墨菲征阳性；图b为注入造影剂23秒后显示不规则胆囊壁增强，箭头示不连续区域，表明胆囊壁缺血，术后证实胆囊壁坏死灶，组织病理学示透壁性坏死

图岁女性，主诉上腹部疼痛，TokyoII级，诊断为急性坏疽性胆囊炎；图a示二维超声显示胆囊壁局限性增厚（11mm），多发胆结石，胆囊周围少量积液（*），墨菲征阴性；图b为注入造影剂25秒后显示胆囊壁扩张区域未见增强（粗箭头），为缺血所致，胆囊壁呈节段性增强（细箭头），可见胆囊周围脓肿（*）；手术证实胆囊壁局部坏死及胆囊周围脓肿

图岁女性，主诉右上腹疼痛，TokyoII级，诊断为胆囊穿孔，CEUS示胆囊未扩张，胆囊壁增厚（5mm），增强的囊壁出现局限性缺损（箭头），胆囊周围积液（*）；CT证实了超声所见；术前诊断为急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，术中观察到胆囊壁水肿并局部缺损破裂，组织病理学未见坏死征象

图岁女性，主诉右上腹疼痛，白细胞计数正常，ToykoI级，诊断为急性坏疽性胆囊炎；图a为二维超声显示胆囊壁增厚，多发结石，囊腔内可见线性回声，考虑内膜脱落（箭头）；图b为CEUS，示胆囊壁不连续增强，伴局灶缺损，囊腔内脱落内膜无增强；术中证实胆囊壁水肿增厚，组织病理学证实胆囊壁坏死

作者指出，急性胆囊炎诊断主要依靠临床病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。Tokyo指南是诊断急性胆囊炎、评估严重性及制定治疗策略的一套专家标准。该指南建议，轻度急性胆囊炎发病72小时之内应行胆囊切除术。超声是临床怀疑急性胆囊炎时的首选影像学检查方式。

作者分析认为，胆囊壁声像图表现条纹状、胆泥淤积程度、胆囊结石病和CEUS上胆囊壁增强缺损等都被认为和坏疽性胆囊炎相关。另外多因素分析表明白细胞增多症、糖尿病、胆石症和CEUS上胆囊壁增强缺损与坏疽性胆囊炎相关。

总之，CEUS上局限性或弥漫性胆囊壁增强缺损与急性坏疽性胆囊炎相关。急性胆囊炎静脉注射声学造影剂表现可以鉴别胆囊壁弥漫缺损，促进诊断和进一步手术治疗方案制定，进而减少发病率和病死率。