头条糖尿病足坏疽合并脑梗死房颤肺

【头条】糖尿病足坏疽合并脑梗死、房颤、肺

本文作者为：中科白癜风医院麻醉科马琳，本文已发表在《麻醉学大查房》2011年第4期。

1.病例摘要

患者男，86岁，95kg，170cm，主因“右下肢皮肤发黑，趾骨外露，伴发热1个月”入院。

既往史：高血压病史30余年，最高血压达200/110mmHg，冠心病史20余年，心房纤颤史20余年，糖尿病史20余年，1年前出现缺血性脑卒中、脑梗死、偏瘫、失语，意识障碍。

入院查体：体温38.5℃，心室率绝对不齐95~110次/min，血压170/90mmHg。右下肢皮肤发黑、右脚趾皮肤坏死、溢脓，趾骨外露。心电图（ECG）示：V1~V6ST段下降2mv；超声心动图（UCG）示：左心房内径（LA）45mm，左心室内径（LV）55mm，右心房内径（RA）23mm，右心室内径（RV）35mm，肺动脉压55mmHg，E/A＞1，左心室射血分数（LVEF）50，二尖瓣中度狭窄，主动脉瓣退行性改变，左心室舒张功能减低。胸部X线检查示：双肺纹理增多、增粗，右下肺内侧呈斑片状模糊致密影，密度不均，右下肺听诊散在湿啰音。血气分析示：pH7.28，氧分压（PaO2）61mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，HCO.3mmol/L，碱剩余（BE）-3.8mmol/L。头颅CT示：脑实质内低密度脑梗死病灶。患者意识呈嗜睡状态，对重度疼痛刺激有反应。下肢彩超检查示：右下肢动脉硬化，股浅动脉局部狭窄，大部分小腿内动脉闭塞。

实验室检查示：白细胞（WBC）15.2×109/L，红细胞（RBC）4.45×1012/L，血红蛋白（HB）98g/L，血小板（PLT）245×109/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）20.4s，凝血酶原时间（PT）10.3s，纤维蛋白原（FIB）214mg/dL，总蛋白60g/L，尿素10.5mmol/L，肌酐200μmol/L，血糖11.5mmol/L。

术前用药包括：硝苯地平控释片30mg，qd；单硝酸异山梨酯20mg，tid；氯吡格雷75mg，qd；地高辛0.125mg，qd；头孢米诺2.0g 生理盐水（NS）100ml，I.V.，Q12h；盐酸氨溴索缓释胶囊（沐舒坦）15mg，I.V.，bid；生物合成人胰岛素注射液（诺和灵）于三餐前皮下注射。

入院诊断：①糖尿病，糖尿病足伴坏疽；②陈旧性脑梗死；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④高血压Ⅱ级（极高危）；④心律失常，心房纤颤；⑤肺部感染。

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2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1什么是缺血性脑卒中？

2.1.2.2什么是短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞？

2.1.2.3脑栓塞的危险因素评估

2.1.2.4围术期抗凝治疗与椎管麻醉的关系

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉方法选择

2.2.1.2麻醉准备

2.2.1.3患者入室情况

2.2.1.4麻醉过程

2.2.1.5神经阻滞效果及术中辅助用药

2.2.2术中可能事件处理

2.2.2.1硬膜外阻滞

2.2.2.2局麻药毒性反应

2.2.3术中麻醉管理分析

2.2.3.1下肢的神经支配

2.2.3.2神经电刺激定位的优点

2.2.3.3外周神经阻滞与其他麻醉方法的比较

2.2.4本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.2.1术后患肢痛、断肢痛的处理

2.3.2.2术后肺栓塞的预防

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

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